Сходные симптомы
Эритроциты образуются из своих клеток-предшественников, которые вырабатываются в костном мозге. Их называют ретикулоцитами. В норме зрелые эритроциты живут около четырех месяцев, а затем гемолизируются, т.е. разрушаются. Процесс гемолиза происходит в основном в селезенке и печени. При этом гемоглобин расщепляется на белок глобин и пигмент гем. Первый метаболизируется до аминокислот и включается в общий обмен веществ, а второй распадается на протопорфирин, превращающийся в дальнейшем в билирубин, и ионы железа.
Укорочение жизни эритроцитов и их патологический гемолиз приводит к развитию гемолитических анемий. Это очень большая и разнообразная группа заболеваний. Их объединяют не только общий механизм развития, но и сходные симптомы. Наиболее характерные – желтуха, обусловленная избыточным накоплением одной из фракций билирубина (непрямого), и темная окраска мочи из-за повышения содержания уробилина. Иногда такую желтуху называют над- или предпеченочной, подчеркивая, что проблема находится вне печени. Однако желтушное окрашивание кожи обычно становится заметным при повышении уровня непрямого билирубина в 2–3 раза и более по сравнению с нормой. При менее интенсивном гемолизе возможно лишь легкое пожелтение склер. Еще один частый симптом гемолитических анемий – увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия) либо изолированная спленомегалия.
Особенно тяжело протекают гемолитические кризы и острый гемолиз. Больных беспокоит нарастающая слабость, повышение температуры тела, головная боль, миалгии, тошнота, иногда – рвота, боли в животе и в области почек. Кожа становится бледной и желтой, приобретает восковидный оттенок. Как правило, гемолитические кризы спровоцированы инфекциями, стрессами, физической нагрузкой, а острый гемолиз – приемом некоторых медикаментов или продуктов питания, контактом с токсическими веществами, лаками и красками.
Причины внешние и внутренние
В зависимости от причин и особенностей течения, различают наследственные и приобретенные гемолитические анемии. В медицинской практике наиболее часто встречаются приобретенные. Они могут быть самостоятельным заболеванием либо развиваться на фоне других патологий – интоксикаций, тяжелых отравлений, злокачественных опухолей, обменных нарушений, заболеваний органов пищеварения и почек, коллагенозов и пр.
При иммунопатологических анемиях разрушение эритроцитов вызывают антитела против собственных эритроцитарных антигенов. Именно такой механизм лежит в основе гемолитической болезни новорожденных при несовместимости крови матери и ребенка по группе АВ0 или резус-фактору. Возможно развитие аутоиммунных анемий с гемолизом при применении антибиотиков, сульфаниламидов, инсулина, рифампицина, профилактических вакцин.
В отдельную подгруппу специалисты выделяю аутоиммунные гемолитические анемии, обусловленные наличием холодовых или тепловых аутоантител (агглютининов) к эритроцитам. Свою активность антитела проявляют только при изменении температуры окружающей среды или тела. Холодовый гемолиз может спровоцировать даже кратковременное пребывание на улице зимой. Как правило, у таких пациентов развивается и синдром Рейно – резкий спазм сосудов с выраженной болезненностью и онемением участков на лице, кистях и стопах под влиянием холода. Первичная хроническая болезнь холодовых агглютининов обусловлена нарушением активности костного мозга. Вторичная чаще развивается у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфолейкоз, лимфома и др.) либо после перенесенных инфекций, в том числе инфекционного мононуклеоза, кори, эпидемического паротита, малярии. Гемолитические анемии теплового типа встречаются реже.
Повышенной уязвимостью отличаются эритроциты у пациентов с нарушениями свертывания крови, механическими травмами и обширными гематомами, гемангиомами печени, протезами сердечных клапанов. Гемолитический компонент – частый спутник различных витаминодефицитных анемий.
Виноваты гены
Среди наследственных форм гемолитической анемии особое значение имеют медикаментозные энзимопатические. Они развиваются у детей и взрослых с врожденным дефицитом в эритроцитах ферментов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), глютатионредуктазы или глютатионпероксидазы. У таких пациентов развиваются характерные симптомы гемолиза вплоть до острой почечной недостаточности через несколько часов или дней после начала приема лекарств (анальгетиков-антипиретиков, НПВС, сульфаниламидов, противопаразитарных и противотуберкулезных средств). Одно из наиболее тяжелых проявлений дефицита Г-6-ФДГ – гемолиз после употребления в пищу или вдыхания пыльцы конских бобов (Viciafaba, Fava) и родственных стручковых. Ген, контролирующий синтез Г-6-ФДГ, расположен в Х-хромосоме рядом с геном цветовой слепоты, поэтому дефицит фермента нередко сочетается с дальтонизмом.
Преждевременный распад эритроцитов характерен для наследственной микросфероцитарной анемии Минковского – Шоффара, при которой красные кровяные тельца имеют маленькие размеры. Очень широко распространены во всем мире генетически обусловленные нарушения структуры гемоглобина – гемоглобинопатии. По данным ВОЗ, ими страдают около 240 млн человек, из них ежегодно умирают почти 200 тыс. К данной группе анемий относится и серповидноклеточная, при которой у пациентов синтезируется патологический гемоглобин – HbS. От нормального HbА он отличается неустойчивостью в условиях гипоксии. Дефицит кислорода приводит к серповидной деформации эритроцитов, повышению вязкости крови, ишемии органов и повышенному гемолизу. При легком течении патологии симптомы могут впервые проявиться в условиях высокогорья, когда снижается парциальное давление во вдыхаемом воздухе и развивается выраженная гипоксия тканей.
Особенности диагностики и лечения
Главную роль в диагностике играет развернутый анализ крови с определением формы и размеров эритроцитов, количества ретикулоцитов и тромбоцитов. Для гемолитических анемий характерно повышение уровня ретикулоцитов, отражающее способность костного мозга вырабатывать молодые эритроциты для компенсации их дефицита. Исключение составляют больные с арегенераторными кризами. По показаниям проводят иммунологические, серологические, генетические и инструментальные исследования. Обязательны биохимия крови и печеночные пробы.
Эффективность лечения зависит от причин и степени тяжести анемии. Выраженный дефицит гемоглобина и эритроцитов служит показанием к назначению кортикостероидов. Для стимуляции эритропоэза применяют витамины, фолиевую кислоту. При аутоиммунных анемиях, в том числе холодового или теплового типа, назначают препарат моноклональных антител ритуксимаб. При частых гемолитических кризах может быть эффективно удаление селезенки – спленэктомия. Гемотрансфузии, гемодиализ, плазмаферез проводят по жизненным показаниям.
СПРАВКА
Следствие парвовирусной инфекции
У пациентов с иммунопатологическими и наследственными гемолитическими анемиями возможно развитие очень тяжелого состояния – апластических (арегенераторных) кризов с резким угнетением красного ростка кроветворения в костном мозге. Одна из причин таких кризов – парвовирусная В19 (PVB19) инфекция. Возбудитель вызывает так называемую пятую детскую болезнь, или инфекционную эритему. У здоровых детей она протекает в большинстве случаев легко и очень часто ошибочно диагностируется как краснуха. Но из-за своего прямого токсического действия на клетки-предшественники эритроцитов для ослабленных больных со склонностью к гемолизу парвовирус В19 представляет реальную угрозу для жизни.
