История литотрипсии
Разработка метода ударно-волновой терапии началась в 1969 году по заказу Министерства обороны Германии. В 1980 году инженерам компании Dornier Medical Systems совместно с врачами университетской больницы Гроссхадерн (Мюнхен, Германия) удалось провести первую успешную литотрипсию – процедуру дробления камней в почках при помощи инфразвука. Его биологический эффект определяется разницей сопротивлений тканей организма. Жидкие среды пропускают создаваемые инфразвуком ударные волны без помех, а твердые – поглощают их энергию. Соответственно, чем плотнее ткань, тем больше она подвержена воздействию УВТ. Встречая на своем пути твердый конкремент, ударная акустическая волна разбивала его на мелкие части, превращая в песок, который выводился из организма, не причиняя вреда пациенту.
Первые аппараты для экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии представляли собой ванну, в которую погружали пациента на время проведения процедуры. Вода создавала проводящую среду для акустической волны, помогала человеку расслабиться и уменьшить возможный дискомфорт, ведь в первых аппаратах инфразвук не всегда попадал точно в цель.
Со временем устройства для литотрипсии были значительно усовершенствованы. Сегодня они напоминают компактные рентгеновские аппараты. Пациент ложится на кушетку под муфту, в которой размещены акустическая линза, генератор ударной волны и силиконовая втулка, заполненная водой, выполняющей роль проводника. Муфта плотно прижимается к телу, а кожу смазывают проводящим гелем на водной основе, чтобы обеспечить хороший контакт и плавное прохождение ударной волны.
Современные устройства автоматически обнаруживают местонахождение камней, что позволяет скорректировать положение пациента, если камень слегка сдвигается под воздействием инфразвука. Это гарантирует, что окружающие его ткани не пострадают во время процедуры.
Неожиданный эффект ударно-волновой терапии
Литотрипсия, ставшая отличной альтернативой хирургическому вмешательству при мочекаменной болезни, получила официальное одобрение во многих странах Европы и в США. Со временем УВТ стали применять для дробления камней в желчном пузыре, поджелудочной и слюнных железах, а также для разрушения любых патологических скоплений кальция. Так, в 1993 году впервые были опубликованы результаты клинических испытаний, подтвердивших эффективность этого метода в лечении кальцифического тендинита вращательной манжеты плеча, представляющей собой группу из четырех мышц. Это распространенное заболевание считается одной из ведущих причин боли в плече и ограничения его подвижности.
Успехи УВТ, достоверность которых подтверждена как субъективными ощущениями пациентов, так иобъективными рентгенологическими исследованиями, вдохновили специалистов еще больше расширить область ее применения. С помощью УВТ они начали лечить пяточные шпоры – костные наросты, которые образуются вследствие плантарного фасциита.
Здесь обнаружилось интересное и очень полезное побочное действие процедуры. Оказалось, что она не только уменьшает нарост, но и снимает воспаление и боль, возникающую при ходьбе. Такой эффект отмечали более 80% пациентов[1], и это наблюдение значительно расширило возможности применения метода в ортопедии.
Применение УВТ в ортопедии
В отличие от литотрипсии, задача которой – разрушить твердые образования, в ортопедии используются акустические волны более низкой интенсивности, которые создают микроскопические повреждения, запускающие каскад биологических реакций. Так, при помощи ударно-волновой терапии эффективно лечат несросшиеся переломы и псевдоартрозы (ложные суставы), когда между фрагментами кости образуется фиброзная или хрящевая ткань, мешающая заживлению. Под воздействием ударных акустических волн на поврежденных костях возникают микротрещины, что стимулирует процесс остеосинтеза – образования костной ткани. Кроме того, УВТ стимулирует рост капилляров и улучшает кровообращение в месте перелома, а также уменьшает болевые ощущения.
Отличные результаты метод показывает при боковом эпикондилите (локоть теннисиста). Это состояние возникает при избыточной нагрузке на сухожилия локтя, что обычно связано с повторяющимися движениями запястья и руки. Человеку становится сложно выполнять самые простые действия: пожимать руку, поворачивать ручку двери, держать чашку. При боковом эпикондилите боль возникает в месте прикрепления сухожилия мышц предплечья к костному выступу (надмыщелку плечевой кости) на внешней стороне локтя, а также может распространяться на предплечье и запястье. УВТ значительно облегчает ее. Почти 60% пациентов отмечают улучшение своего состояния уже после первого сеанса[2].
При помощи этого метода успешно лечат и другие ортопедические заболевания, например, тендинит ахиллова сухожилия, хронический тендинит колена и подколенный тендинит. Однако, согласно международным протоколам, УВТ используют в качестве второй линии лечения.
Дело в том, что на первых этапах такие заболевания, как тендинит, эпикондилит, фасциит, считаются острыми. Как правило, они сопровождаются воспалением тканей, устранить которое помогают нестероидные противовоспалительные препараты или инъекции глюкокортикоидов. Однако если лечение не дает результата и боль не проходит, можно говорить о хронической форме заболевания, которая связана с травматическими или дегенеративными изменениями тканей. И именно в таких случаях альтернативой хирургической операции является УВТ, поскольку она помогает восстановить поврежденное сухожилие, сустав или фасцию.
Курс УВТ состоит из 5–7 сеансов, которые проводят 1–2 раза в неделю. Процедура считается безболезненной, но она противопоказана детям и подросткам, беременным женщинам, людям с заболеваниями системы кроветворения и вживленными кардиостимуляторами.
Обычно показанием к применению этой процедуры служит болевой синдром, длящийся не менее полугода, который не помогли снять три курса консервативной терапии. Однако лечение при помощи ударно-волновой терапии можно начинать и раньше, ведь непрерывная нагрузка на поврежденные ткани причиняет дополнительный вред. Например, каждый раз, когда человек чувствует боль, наступая на пятку или поднимая какой-то предмет рукой, он растягивает и без того поврежденные сухожилия или фасции.
Кроме того, испытывая неприятные ощущения, он неосознанно стремится уменьшить их, например, начинает прихрамывать или неправильно ставить ногу. Эти аномальные движения вызывают чрезмерное напряжение в коленях, тазобедренных суставах и пояснице, что чревато возникновением новых заболеваний.
Перспективные исследования
Снижая интенсивность акустических волн, специалисты добиваются того, чтобы они не повреждали ткани, но сохраняли свои полезные свойства: обезболивали, стимулировали кровообращение и неоангиогенез, снимали воспаление.
Все эти эффекты полезны не только при костно-мышечных заболеваниях, но и при некоторых проблемах мягких тканей. Так, УВТ сегодня вполне успешно применяется для лечения диабетической стопы – одного из поздних осложнений сахарного диабета, при котором на стопах пациента развиваются гнойно-некротические процессы. Наблюдения показывают, что эта процедура ускоряет заживление ран на стопах и повышает их чувствительность, однако для окончательной оценки ее эффективности данных пока недостаточно.
Чтобы получить недостающие доказательства, в Великобритании в 2012 году был запущен масштабный проект под названием «Оценка эффективности УВТ для повреждения мягких тканей»[3], а в 2018 году начались исследования использования этого метода для лечения простатита, эректильной дисфункции и синдрома хронической тазовой боли. Первые результаты оказались весьма оптимистичными: в трех небольших исследованиях зафиксированы краткосрочные улучшения при практически полном отсутствии побочных эффектов.
- Metzner G., Dohnalek C., Aigner E. High-energy Extracorporeal Shock-Wave Therapy (ESWT) for the treatment of chronic plantar fasciitis // Foot Ankle Int., 2010.
- Richter D., Ekkernkamp A., Muhr G. Extracorporeal shock wave therapy – an alternative concept for the treatment of epicondylitis of the humerus and radius? // Orthopade, 1995, 24(3):303–306.
- Maffulli G., Hemmings S., Maffulli N. Assessment of the Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) For Soft Tissue Injuries (ASSERT): An Online Database Protocol // Translational Medicine, 2014, 10: 46–51. 31(9):790–796.
