Вехи истории
Термин «лекарственная болезнь» (ЛБ) появился более ста лет назад. В 1901 году он был предложен российским ученым Ефимом Аркиным, который обнаружил симптомы тяжелого поражения всего организма у пациента после наружного использования серно-ртутной мази. Почти в это же время в медицинской науке появляются термины «анафилаксия» и «аллергия». Несколько позже, после внедрения в практику производных бензола, сульфаниламидов, антибиотиков, все чаще стали регистрировать аллергические осложнения и другие побочные эффекты лекарств. Этому состоянию дали определение ятрогения (от iatros – «врач» и genes – «происходящий») и назвали «побочным действием лекарственных средств».
Особенно значимой в изучении лекарственной болезни стала катастрофа, разразившаяся в конце 50-х годов прошлого века. Она была связана с применением беременными талидомида как успокаивающего средства. В мире родилось 8 тысяч детей с тяжелыми дефектами конечностей, многие из них живы до сих пор.
Первый вариант классификации ЛБ был предложен в 1968 году на Первом международном симпозиуме по побочному действию лекарств. В ту пору рассматривали такие виды ЛБ:
- истинно побочное действие лекарств;
- токсические эффекты;
- осложнения, связанные с внезапной отменой лекарственного препарата;
- индивидуальная непереносимость.
Сегодня к этому списку добавились:
- реакции, обусловленные нарушением правил применения;
- фармакологическая несовместимость;
- канцерогенное, мутагенное действие;
- инфекционные реакции;
- психогенные реакции и психофобии.
Данные о побочных действиях лекарств со всего мира поступают в специальный центр ВОЗ. Ежегодно там получают около 200 тысяч сообщений. Национальные центры более 70 стран мира, в том числе и Украины, принимают участие в реализации Международной программы ВОЗ по мониторингу лекарств. В нашей стране сведения о любом побочном действии лекарств принимают в отделе фармакологического надзора Государственного фармакологического центра Минздрава Украины от врачей, фармацевтов и медицинских работников независимо от ведомственного подчинения и форм собственности.
От чего и у кого возникает лекарственная болезнь?
По современному определению, лекарственная болезнь – это своеобразная, стойкая неспецифическая реакция организма, возникающая при применении терапевтических или разрешающих (малых) доз медикаментов и проявляющаяся разнообразными клиническими синдромами. Наиболее часто причиной ЛБ служит аллергическая реакция организма на медикамент, причем вызвать ее может любой препарат. Пальма первенства принадлежит антибиотикам (33%), особенно группы пенициллина (58%). Почти в 30% случаев причиной ЛБ становятся сыворотки и вакцины, в 14% – транквилизаторы, в 10% – гормональные препараты.
На развитие ЛБ влияют наследственная предрасположенность и предшествующая сенсибилизация, то есть повышение чувствительности к различным веществам и продуктам питания. Особенно велик риск побочных действий лекарств у детей и пожилых. Это объясняется особенностями реактивности организма и метаболизма лекарств. У пациентов с тяжелым течением заболеваний вероятность ЛБ также возрастает, поскольку сама болезнь нарушает функцию внутренних органов и влияет на фармакодинамику и фармакокинетику лекарств.
Еще одна особенность ЛБ связана с полом: непереносимость лекарств чаще возникает у женщин. Например, анафилактоидные реакции на рентгенконтрастные вещества у них возникает в 20 раз чаще, чем у мужчин. Необходимо учитывать и свойства самого препарата, особенно индекс сенсибилизации. У пенициллина, например, он составляет 0,3–3%, а у других веществ может достигать 80%.
Серьезной проблемой современной медицины стала полипрагмазия. Провизоры убеждаются в этом ежедневно, когда посетители обращаются к ним с длинным списком порой не совместимых медикаментов.
Риск лекарственной ятрогении невелик, если больной получает не более трех медикаментов. При использовании 4–6 препаратов этот риск возрастает в 20 раз. Значительно усложняет распознавание ЛБ бесконтрольное применение лекарственных препаратов самими больными.
Клиника и исход лекарственной болезни
Коварство лекарственной болезни заключается, прежде всего, в очень большом разнообразии ее проявлений и их малой специфичности. Наиболее ранними признаками могут быть общее недомогание, слабость, апатия, обычно не объяснимые течением основного заболевания. Проще заподозрить ЛБ, если новые симптомы соответствуют описанию побочных действий препарата, которые изложены в инструкции к его применению и справочных руководствах. Гораздо сложнее, если симптомы развиваются исподволь и принимаются за проявление основной болезни. При этом может возникнуть ситуация «каскада назначений» – пациенту прописывают все новые и новые медикаменты вместо того, чтобы отменить предыдущие.
Из острых форм ЛБ наибольшую угрозу для жизни представляет анафилактический шок, а из хронических – сывороточная болезнь и синдром Лайелла. Сотрудникам аптек хорошо известны симптомы и меры неотложной помощи при первых двух состояниях, поэтому подробно остановимся на синдроме Лайелла – тяжелом заболевании с тотальным поражением кожи и слизистых оболочек (синонимы – токсический эпидермальный некролиз, синдром «обоженной кожи», злокачественная пузырчатка).
Заболевание обычно начинается остро в течение нескольких часов или дней после приема лекарств (сульфаниламидов, антибиотиков, антипиретиков, витаминов группы В, НПВС и др.). На коже и слизистых появляются пузыри величиной с грецкий орех, которые лопаются, образуя эрозии, в дальнейшем «оголенные» участки сливаются. Летальность при синдроме Лайелла превышает 50% из-за развития токсемии и сепсиса.
Любой орган или система может стать «мишенью» побочного действия медикаментов. И тогда врачи говорят о лекарственных васкулитах, гепатитах, гломерулонефритах, токсико-аллергических миокардитах и т.п.
При своевременной отмене «виновных» медикаментов и адекватном лечении выздоровление наступает в 80% случаев. Почти у 14% пациентов ЛБ приобретает хроническое течение. Наиболее часто она проявляется как бронхиальная астма, рецидивирующие агранулоцитозы и анемии, поражения печени и почек. У остальных 6% ЛБ заканчивается летально. Смертность от побочных действий лекарственных средств занимает пятое место после сердечно-сосудистых заболеваний, рака, болезней легких и травм.
Что мы может сделать
Лекарственную болезнь сложно диагностировать, но можно предупредить. Существенно снизить риск лекарственных осложнений позволяет проведение специальных проб на чувствительность пациента к медикаментам. Наиболее часто такое исследование проводится перед парентеральным применением анестетиков, рентгенконтрастных веществ, антибиотиков. Используют кожные скарификационные, аппликационные, назальные, конъюнктивальные, внутрикожные, внутривенные пробы. Появление покраснения, отечности, зуда в месте контакта с лекарством, симптомов раздражения дыхательных путей, онемения языка или частей тела, повышение температуры или другие признаки нарушения состояния свидетельствует о непереносимости тестируемого медикамента.
Однако необходимо принимать во внимание, что эти пробы скорее отражают индивидуальную повышенную чувствительность к медикаментам, или идиосинкразию, чем аллергию. К сожалению, отрицательная проба не гарантирует, что на данный препарат не разовьется аллергическая реакция. Это связано с различными механизмами формирования сенсибилизации и разной скоростью появления тех или иных симптомов лекарственной непереносимости.
Более достоверную информацию о переносимости лекарств можно получить в лабораторных условиях с помощью анализов крови, при которых in vitro происходит контакт крови пациента с лекарством и оценивается изменение состояния базофилов (тучных клеток), лимфоцитов, нейтрофилов или эритроцитов.
Главное для предупреждения лекарственной болезни и раннего ее распознавания – внимательность врачей, фармакологов, провизоров, в том числе и первостольников. Проводите тщательный опрос пациента о его состоянии, предыдущих аллергических реакциях, наследственной предрасположенности, реакциях на вакцинацию. Необходимо стремиться избегать полипрагмазии и быть осторожными, назначая или рекомендуя медикаменты с высоким риском аллергических осложнений. Важным фактором остается продажа лекарств по рецептам.
Многое зависит и от самих пациентов. Напомните им, чтобы они очень внимательно читали инструкцию к препарату, строго выполняли рекомендации врача по его приему, соблюдали условия хранения медикамента, учитывали его сочетание с продуктами питания и другими лекарствами, а при ухудшении самочувствия обращались к специалистам, не занимаясь самолечением.
Предотвращение лекарственной болезни возможно в 50% случаев при правильном подборе дозы и пути введения лекарства, учете взаимодействия различных препаратов и индивидуальных особенностей пациента.
Клинические формы лекарственной болезни
- Острые
- анафилактический шок;
- отек Квинке;
- бронхиальная астма;
- вазомоторный ринит;
- острая гемолитическая анемия;
- острые интоксикации.
- Затяжные и хронические
- сывороточная болезнь;
- бронхиальная астма;
- лекарственные васкулиты;
- синдром Лайелла;
- кандидозы, глубокие микозы;
- токсические поражения внутренних органов.
Использованы фото Shutterstock/ FOTODOM UKRAINE