Биологические мини-фильтры
У человека количество лимфатических узлов достигает нескольких сотен. Они располагаются по ходу лимфатических сосудов и в норме представляют собой небольшие округлые образования от трех до десяти миллиметров в диаметре. Лимфоузлы, которые собирают лимфу от определенного участка головы, тела и конечностей, называют периферическими. Они находятся в подкожной жировой клетчатке и межмышечном пространстве. Лимфа от внутренних органов проходит через другую группу лимфоузлов – висцеральные. Пристеночные, или париетальные, лимфатические узлы локализуются на внутренней поверхности таза, брюшной и грудной полостей.
Различают несколько основных групп периферических регионарных узлов: затылочные, шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые и т.п. В норме они не выступают над поверхностью кожи, не болят, а при пальпации ощущаются как мягкие, эластичные, подвижные «горошинки».
Лимфатические узлы наряду со скоплением лимфоидных клеток в слизистых оболочках – это важнейшая линия защиты организма от проникновения чужеродных агентов. С их распознавания внутри узла начинается работа иммунной системы по ликвидации «пришельцев»: происходит усиленная выработка лимфоцитов и запускается синтез специфических антител. Кроме борьбы с микроорганизмами и другими антигенами лимфатические узлы играют большую роль в освобождении организма от продуктов распада клеток и тканей, а также в транспорте воды, белков, жиров и витаминов.
Симптом один, болезни разные
Увеличение одной или нескольких групп лимфатических узлов называют лимфаденопатией (от греч. lympha + aden – железа, так как ранее лимфоузлы ошибочно считали железами). Наиболее часто эта патология встречается у детей в возрасте от трех до десяти лет.
В структуре лимфаденопатий лидируют лимфадениты – воспаление лимфатических узлов. Как правило, эта патология развивается при массивном проникновении в лимфоузел микроорганизмов из очага инфекции при ангине, отите, стоматите, гнойничковых поражениях кожи, ранах и пр. Поэтому самые частые виновники лимфаденитов – патогенные стрептококки и стафилококки.
При лимфадените узел увеличивается в размерах, становится болезненным, отечным, горячим на ощупь, кожа над ним краснеет. В тяжелых случаях происходит нагноение с вовлечением в процесс близлежащих тканей и формированием абсцесса. Лимфадениты при грибковых инфекциях отличаются более медленным развитием.
В дифференциальной диагностике лимфаденитов и других лимфаденопатий большое значение имеют данные анамнеза и результаты осмотра ребенка. Так, увеличение и болезненность затылочных лимфоузлов у детей с мелкопятнистой сыпью на коже может свидетельствовать о наличии у них краснухи. Пакеты спаянных между собой увеличенных лимфатических узлов в сочетании с малиновым цветом языка и мелкоточечными высыпаниями типичны для тяжелого течения скарлатины. Воспаление и выраженный отек шейных лимфоузлов характерны для дифтерии.
Множественная лимфаденопатия, при которой обнаруживаются уплотненные лимфоузлы в нескольких группах, часто встречается при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, паразитарных инфекциях, туберкулезе. Реже заметное увеличение лимфоузлов развивается при ревматических заболеваниях, коллагенозах, тяжелых аллергических реакциях, доброкачественном лимфоретикулезе (болезни «кошачьей царапины»), выраженном иммунодефиците, поствакцинальных реакциях, в том числе после БЦЖ.
Лимфаденопатия – один из первых симптомов опухолей лимфатической системы (лимфома, лимфогранулематоз), других злокачественных новообразований и метастазов. Развитие лимфаденопатии возможно также при приеме цефалоспоринов, пенициллинов, сульфаниламидов, противосудорожных средств, бета-блокаторов и других медикаментов. Существуют и генетически обусловленные лимфаденопатии.
У детей с вирусными и бактериальными инфекциями часто развивается острый мезаденит – воспаление висцеральных лимфатических узлов, расположенных в брыжейке (лат. mesenterium). Она представляет собой широкую связку, удерживающую тонкий кишечник в брюшной полости. При мезадените детей беспокоят боли в животе, тошнота, рвота, нарушения стула. Температура тела может повышаться до высоких цифр. Боли нередко настолько сильные, что требуют исключения острой хирургической патологии, в первую очередь острого аппендицита.
В связи с большим разнообразием причин и патологических состояний, сопровождающихся увеличением лимфоузлов, всем пациентам назначают всестороннее обследование и консультации узких специалистов (ЛОР-врача, инфекциониста, иммунолога, гематолога и пр.). Обязательны развернутые анализы периферической крови в динамике, иммунологические исследования и ПЦР для обнаружения герпес-вирусных и других инфекций, в том числе ВИЧ. Рекомендуется проведение пробы Манту, определение маркеров системных заболеваний соединительной ткани и опухолей лимфатической системы. По показаниям проводят рентгенологические исследования, компьютерную томографию грудной и брюшной полости. Высокоинформативно ультразвуковое исследование с допплеровским сканированием, которое позволяет вовремя распознать абсцедирование лимфоузла и провести дифференциальную диагностику лимфаденопатий с кистами и другими образованиями.
Тонкости терапии
Как при воспалении лимфатических узлов, так и при лимфаденопатии невыясненной этиологии терапию рекомендуют начинать с применения бета-лактамных антибиотиков широкого спектра действия. В большинстве случаев препаратом первой линии выбора становится амоксициллин/клавуланат. При его недостаточной эффективности применяют цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы или антибиотики других групп. Подтверждение болезни «кошачьей царапины», возбудителем которой является Bartonella (Rochalimaea) henselae – показание к назначению макролидов (азитромицин, кларитромицин) или фторхинолонов. При боррелиозе (болезни Лайма) после укусов клещей применяют цефалоспорины третьего поколения либо доксициклин. Продолжительность курса антибактериальной терапии обычно составляет пять-десять дней, но при тяжелом течении лимфаденита может достигать нескольких недель.
В зависимости от основного заболевания, на фоне которого произошло изменение состояния лимфатических узлов, по показаниям применяют противовирусные средства, индукторы интерферона, нестероидные противовоспалительные препараты, антипиретики и пр. В случаях абсцедирования производят вскрытие и удаление пораженного лимфоузла.
Несмотря на то, что у детей лимфаденопатии обычно доброкачественные, необходима определенная онкологическая настороженность. В связи с этим пациентам противопоказаны физиотерапевтические процедуры и инсоляция до тех пор, пока не будут исключены системные заболевания и опухоли. Допускается лишь местное применение сухого тепла при болезненности лимфоузлов.
Вакцинация детей с лимфаденопатиями должна проводиться очень осторожно, с обязательным предварительным контролем состояния лимфатических узлов, показателей крови, УЗИ органов брюшной полости и почек.
Показания к открытой биопсии лимфатического узла
- Диаметр лимфатического узла превышает 2 см.
- Лимфоузел продолжает увеличиваться на протяжении двух недель.
- Размеры лимфоузла не уменьшаются в течение 4–6 недель.
- Размеры лимфоузла не уменьшаются после одного-двух курсов антибактериальной терапии.
- Отсутствие признаков инфекции ЛОР-органов и полости рта у пациента.
- Есть изменения на рентгенограмме органов грудной клетки.
- Наличие следующих общих симптомов: лихорадка или длительный субфебрилитет, потеря веса, боли в суставах, увеличение печени и селезенки.
Discussion about this post