Три главных фактора риска
Пациенты пожилого возраста являются ключевыми клиентами аптек не только из-за своей численности, но и потому, что каждый из них принимает много лекарств. Эксперты подсчитали, что примерно четверти людей 60–69 лет назначено как минимум пять рецептурных препаратов, а в возрасте 70–79 лет – семь. Использование такого количества медикаментов, даже прописанных по показаниям и в соответствующих дозах, создает серьезный риск. Есть как минимум три основных опасности полипрагмазии:
- Побочные эффекты. Чем больше лекарств принимают пациенты, тем выше вероятность тяжелых побочных эффектов, госпитализации и даже смерти. Часто очень пожилые пациенты и люди, страдающие букетом хронических заболеваний, исключаются из клинических испытаний. Поэтому профили эффективности и безопасности препаратов не всегда соответствуют типичной популяции.
- Лекарственные взаимодействия. Их риск возрастает с каждым добавленным препаратом. Исследования показывают, что более 20% побочных реакций на лекарства вызваны их взаимодействием[1]. И это особенно опасно для пожилых пациентов, здоровье которых более уязвимо.
- Падения. Это одна из самых серьезных угроз здоровью и независимости пожилых пациентов. Падения являются основной причиной черепно-мозговых травм и переломов шейки бедра у пожилых. По статистике каждые 20 минут пожилой человек умирает от последствий падения[2]. Поэтому особую озабоченность вызывают лекарства, которые влияют на центральную нервную систему, нарушают координацию движений, вызывают сонливость и пр.
Тревожные звоночки
Фармацевты могут бороться с полипрагмазией у пожилых людей. Для этого вовсе не обязательно изучать истории болезней. Опытному первостольнику часто достаточно просто взглянуть на список покупок пожилого клиента, с которым он приходит в аптеку. Вот что должно насторожить вас в первую очередь:
Два или более лекарства, которые используются для лечения одной и той же болезни. Возможно, они назначены разными врачами, еще вероятнее, что одно из них пациент принимает по старой привычке (или по совету соседки), а второе – по назначению доктора.
В отличие от критериев Бирса, STOPP/START-критерии содержат перечень лекарств, в отношении которых доказана потенциальная польза при определенных клинических ситуациях (START критерии). Например, антикоагулянты у больных с фибрилляцией предсердий или витамин D и кальций при остеопорозе или переломах.
- Средства для лечения острых состояний, которых уже нет, или препараты, которые нельзя принимать очень долго. Например, ингибиторы протонной помпы при слишком длительном приеме могут увеличить риск инфекции Clostridium difficile, усилить потерю костной массы и привести к переломам костей. Поэтому каждый раз, отпуская такой препарат пожилому человеку, необходимо напоминать о том, что его крайне нежелательно принимать больше 8 недель.
- Покупка лекарств, которые нельзя применять вместе. В число неблагоприятных пар, к примеру, входят НПВС и кортикостероиды, НПВС и антикоагулянты, периферические блокаторы альфа-1 и петлевые диуретики.
- Лекарства, которые опасны для пожилых людей. Таких препаратов довольно много и постоянно держать их в оперативной памяти сложно. Поэтому во всем мире фармацевты, а часто и врачи пользуются специальными исключающими списками, или PIM (от англ. Potentially Inappropriate Medication – потенциально неподходящие лекарства).
Списки потенциально неподходящих лекарств
В США общепринятым исключительным списком является перечень лекарств по критериям Бирса. Он был введен в практику еще в 1991 году и с тех пор неоднократно обновлялся. Назван этот перечень в честь гериатра Марка Бирса. Каждая из его позиций – это не только название препарата, но и соответствующие рекомендации экспертов о том, как с ним обращаться, а также рейтинг качества доказательств, подтверждающих мнение эксперта. Другими словами, это не абсолютный список «плохих» и «хороших» препаратов. Его следует применять индивидуально к каждому пациенту в зависимости от состояния, сопутствующих заболеваний, лекарств и симптомов.
В критериях Бирса выделено несколько групп препаратов:
- лекарственные средства, применения которых следует избегать у пожилых людей;
- потенциально не рекомендуемые лекарства, применения которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями во избежание их обострений;
- препараты, которые следует применять с осторожностью.
В Европе существует свой аналог критериев Бирса – STOPP/START-критерии (от англ. Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions (STOPP) – инструмент проверки потенциально неподходящих рецептов пожилых людей и Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START) – инструмент для скрининга, предупреждающий врачей о правильном лечении. Он также представляет собой перечень препаратов, не рекомендованных пожилым людям и сгруппированных в зависимости от их действия на органы и системы. Наибольшее число потенциально неподходящих лекарств находится в разделах «центральная нервная система», «сердечно-сосудистая система» и «опорно-двигательный аппарат».
Что делать фармацевту?
Когда вы видите, что пожилые пациенты приобретают потенциально опасные препараты или их сочетания, предупредите их об этом. Если препарат порекомендовал семейный врач, предложите пациенту связаться с ним и уточнить назначение. Иногда врач может назначить неподходящее, на первый взгляд, лекарство намеренно, поскольку, по его мнению, в данном конкретном случае потенциальная польза будет превышать риск. Но также случается, что врач просто выпустил из виду, что выписанное им лекарственное средство не подходит пожилому человеку. В этом случае ваш звонок может предотвратить серьезную проблему.
Не бойтесь «конфликта» с врачом, но и не провоцируйте его. Вместо того, чтобы использовать такие фразы, как «почему вы прописали это пациенту с диабетом?», попробуйте более мягкий подход: «Я заметил, что вы прописали это лекарство больному диабетом, что обычно не рекомендуется. Не согласитесь ли вы объяснить мне ваше решение?» Предоставление врачу возможности объяснить свои аргументы превращает обмен мнениями в сотрудничество, а не в обвинения или критику. В любом случае вы подготовите почву для совместной работы над решением, а не для борьбы за то, кто прав.
Если клиент жалуется на то, что ему сложно понять ваши предостережения и указания, предложите ему связаться с кем-то из его более молодых родственников, например, с детьми или внуками, чтобы вы смогли поговорить с ними и рассказать о потенциальных рисках и побочных эффектах и дать указания по приему препаратов. Конечно, сделать это нужно деликатно, поскольку многие пожилые люди стремятся как можно дольше оставаться самодостаточными и полностью отвечать за свое здоровье.
Наконец, вы можете предложить пожилым клиентам вашей аптеки дополнительную услугу – профессиональный анализ их медикаментозной терапии. Как правило, пациенты с хроническими заболеваниями посещают не одного, а нескольких врачей, назначающих им разные препараты, которые часто не сочетаются или, напротив, дублируют друг друга.
Объявите, что они могут принести в аптеку список или упаковки всех лекарств, которые принимают, а ваши фармацевты помогут оптимизировать его. Такая консультация, конечно, потребует времени, однако ее социальное значение сложно переоценить. К тому же вы можете использовать ее для продвижения вашей аптеки. Так, пересмотренный перечень лекарств стоит распечатать на фирменном бланке аптеки (с указанием ее контактов) и отдать клиенту. Вы можете не только сократить его, но и дополнить необходимыми препаратами. Наконец, предложите клиенту приходить с каждым новым рецептом именно в вашу аптеку, чтобы иметь возможность еще раз перепроверить схему лечения.
Перечень лекарств, прием которых пожилыми людьми потенциально нежелателен (по критериям Бирса)
| Препараты | Обоснование и рекомендации |
| Неселективные НПВП для перорального применения | Повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения или язвенной болезни в группах высокого риска. Использование ингибитора протонной помпы или мизопростола снижает, но не устраняет риск. Язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сильное кровотечение или перфорация, вызванные НПВП, возникают примерно у 1% пациентов, получавших лечение в течение 3–6 месяцев, и примерно у 2–4% пациентов, пролеченных в течение 1 года |
| Индометацин | Чаще других НПВП оказывает неблагоприятное воздействие на ЦНС и другие органы |
| Антигистаминные средства первого поколения | Высокий антихолинергический потенциал. Развитие толерантности, особенно при использовании в качестве снотворного. Снижение клиренса с возрастом. Риск появления спутанности сознания, сухости во рту, запора и других антихолинергических эффектов или признаков токсичности. Допустимо использование дифенгидрамина при острой тяжелой аллергической реакции |
| Спазмолитики (атропин, алкалоиды белладонны, скополамин и пр.) | Высокий антихолинергический потенциал. Неопределенная эффективность |
| Тиклопидин | Доступны более эффективные и безопасные альтернативы |
| Нитрофурантоин | Возможна легочная токсичность, гепатотоксичность и периферическая невропатия, особенно при длительном применении. Доступны более безопасные альтернативы |
| Периферические блокаторы альфа-1 (доксазозин, теразозин) | Высокий риск ортостатической гипотензии. Не рекомендуется в качестве обычного лечения гипертонии. Альтернативные препараты имеют лучший профиль соотношения риск–польза |
| Центральные альфа- блокаторы (клонидин, гуанфацин, метилдопа, резерпин (> 0,1 мг/сут.)) |
Высокий риск неблагоприятного воздействия на ЦНС. Может вызвать брадикардию и ортостатическую гипотензию. Не рекомендуется в качестве обычного лечения гипертонии |
| Дронедарон | Сообщалось о тяжелых исходах у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий, тяжелой или недавно декомпенсированной сердечной недостаточностью |
| Дигоксин | Использование в качестве средства первой линии при фибрилляции предсердий или сердечной недостаточности может быть связано с повышенной смертностью. Более высокие дозы не связаны с дополнительной пользой и могут увеличить риск токсичности. Снижение почечного клиренса дигоксина может привести к увеличению риска токсических эффектов |
| Амиодарон | Обладает большей токсичностью, чем другие антиаритмические препараты, применяемые при фибрилляции предсердий |
| Релаксанты скелетных мышц | Большинство миорелаксантов плохо переносятся пожилыми людьми, поскольку обладают побочными антихолинергическими эффектами, седативным действием, повышают риск переломов. Эффективность в дозировках, переносимых пожилыми людьми, сомнительна |
| Десмопрессин | Высокий риск гипонатриемии. Есть более безопасные альтернативные методы лечения |
| Ингибиторы протонной помпы | Риск инфекции Clostridium difficile, потери костной массы и переломов. Избегать приема сроком > 8 недель |
| Метоклопрамид | Может вызывать экстрапирамидные эффекты, в том числе позднюю дискинезию; риск может быть выше у ослабленных пациентов. Избегать, кроме случаев гастропареза |
| Эстрогены с прогестинами или без них | Доказательства канцерогенного потенциала (рак груди и эндометрия). Отсутствие кардиопротекторного эффекта и когнитивной защиты у пожилых женщин. Приемлемо использовать вагинальный крем или таблетки |
| Тестостерон | Возможны проблемы с сердцем. Противопоказан мужчинам с раком простаты |
| Тригексифенидил | Доступны более эффективные альтернативы |
| Изоксуприн | Отсутствие эффективности |
| Бензодиазепины | Повышена чувствительность к бензодиазепинам и снижен метаболизм таких препаратов длительного действия. В целом они повышают риск когнитивных нарушений, делирия, падений, переломов и травм в ДТП. Могут быть целесообразны при судорожных расстройствах, нарушениях быстрой фазы сна, тяжелом генерализованном тревожном расстройстве |
| Залеплон | Агонисты бензодиазепиновых рецепторов имеют побочные эффекты, аналогичные присущим бензодиазепинам у пожилых людей |
| Барбитураты | Высокая физическая зависимость и высокий риск передозировки |
| Антипсихотики первого (обычного) и второго (атипичного) поколения | Повышенный риск нарушения мозгового кровообращения (инсульт) и более высокая скорость снижения когнитивных функций и смертности у людей с деменцией. Избегать, за исключением шизофрении, биполярного расстройства или краткосрочного использования в качестве противорвотного средства во время химиотерапии |
| Антидепрессанты | Высокий антихолинергический потенциал. Седативный эффект, повышение риска ортостатической гипотензии |
- 1.Magro L, Moretti U, Leone R. Epidemiology and characteristics of adverse drug reactions caused by drug-drug interactions. Expert Opin Drug Saf. 2012;11(1):83-94. doi:10.1517 /14740338.2012.631910
- 2.https://www.cdc.gov/steadi/pdf/STEADI-FactSheet-MajorThreat-508.pdf
