Wednesday, March 3, 2021

ПОДПИСКА

Профилактика Тактика акушера-гінеколога при веденні вагітних із COVID-19 та запальними захворюваннями порожнини носа

Тактика акушера-гінеколога при веденні вагітних із COVID-19 та запальними захворюваннями порожнини носа

У рамках онлайн-зустрічі «Тактика ведення пацієнток під час гестації в умовах ковідної пандемії» про особливості хемосенсорних порушень у вагітних розповіла професор кафедри дитячої отоларингології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, науковий співробітник відділення реконструктивно-відновлювальної хірургії ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. А. І. Коломийченка», доктор медичних наук Світлана Едуардівна Яремчук

Професор С.Е. Яремчук висвітлила тему ведення вагітних жінок із COVID‑19 та механізм розвитку хемосенсорних по‑рушень, а також поділилася власним досвідом вибору тактики лікування у даної групи пацієнтів.

Чи спостерігаються відмінності клінічного перебігу COVID‑19 у вагітних пацієнток?

–Останні світові дані повідомляють про 95млн осіб, уражених COVID‑19, із яких 52,7 млн вилікувалися й 2,04 млн померли.

Прояви COVID‑19 у вагітних ідентичні симптомам в ос‑новній популяції хворих і спостерігаються з такою частотою (Allotey J. et al., 2020):

  • кашель – 50,3% (проти 51,3% у невагітних жінок);
  • головний біль – 42,7% (проти 54,9%);
  • біль у м’язах – 36,7% (проти 45,2%);
  • лихоманка – 32,0% (проти 39,3%);
  • біль у горлі – 28,4% (проти 34,6%);
  • задишка – 25,9% (проти 24,8%);
  • втрата смаку або нюху – 21,5% (проти 24,8%);
  • асимптоматичний перебіг – 59‑75% вагітних.

З якою частотою зустрічається втрата нюху та смаку серед пацієнтів із COVID‑19 та як дані порушення впливають на якість життя?

– Глобальний консорціум хемосенсорних досліджень (GCCR) провів масштабний аналіз, що включав 41 039 учас‑ників із 40 країн світу.

За результатами дослідження було пові‑домлено про 65% хворих із позитивним тестом на СOVID‑19, які мали втрату смаку або запаху, порівняно з 21,7% осіб із не‑гативним тестом (Menni C. et al., 2020).

В іншому дослідженні про втрату нюху повідомили 89% учасників, натомість як 76% відзначили втрату смаку, а у 46% зменшився хеместез, що вказує на хемосенсорне порушення, не обмежене втратою нюху. Серед захворілих втрата смаку в різних частинах світу відзначалась із такою частотою:

  • у середньому – 49%;
  • американці – 53%;
  • европейці – 49%;
  • азіати – 27%;
  • повна втрата смаку – 24%;
  • часткова втрата смаку – 35%;
  • спотворений смак – 38%.

Втрата нюху та смаку54,8217,72Втрата нюху значно впливає на якість життя, оскільки особи, які страждають на аносмію, не відчувають запаху їжі. Це може призвести до недоїдання, втрати ваги, харчового отруєння, формування депресії та впливу небезпечних хімічних речовин.

Вумовах пандемії COVID‑19, одним ізсимптомів якого є порушення відчуття смаку та запаху, ймовірним є хибне діагностування захворювання. Які додаткові етіоло‑гічні фактори мають властивість впливати на розвиток хемосенсорних порушень?

– Крім COVID‑19 втрату нюху викликають вірусні інфекції (аденовіруси, риновірус, грип) та запальні захворювання, що призводять до набряку, внаслідок чого зменшується надходження одорантів до нюхової щілини. Крім того, нейро дегенеративні захворювання (хвороба Паркінсона, хвороба Альцгеймера), риногенні порушення (викривлення перетинки носа, новоутворення), ідіопатичні ушкодження мозку, вплив променевої терапії, ятрогенні (що виникли після хірургічних втручань або застосування ліків) та токсичні ураження також спричиняють хемосенсорні порушення.

Для коректного призначення лікування необхідним є розуміння розвитку будь‑якого патологічного про‑цесу. У чому полягає механізм порушення сприйняття запахів при COVID‑19?

– Насамперед слід виходити з функціонування нюхового ана‑лізатора за нормальних умов. Одоранти сприймаються сенсорними нейронами, що присутні в нюховому епітелії й передають інформацію на нюхову цибулину. Аксони сенсорних нейронів та пов’язані з ними нюхові огортаючі гліоцити утворюють пучки, що проникають через перфорації крибриформної пластинки до нюхової цибулини, де взаємодіють із мітральними та пучковими клітинами, формуючи клубочки. Аксони вищезгаданих клітин утворюють нюховий тракт, що передає сенсорну інформацію в мозок. Одоранти розпізнаються за допомогою одорантних рецепторів, розташованих у війках сенсорних нейронів.Говорячи про механізм впливу коронавірусу SARS‑CoV‑2 на епітелій носової порожнини, важливо відмітити експресію вірусом у своїй мембрані спайкового білка (S‑білок), який приєднує SARS‑CoV‑2 до клітини‑господаря, головним чином, завдяки зв’язуванню зперетворюючим ферментом ангіотензину люди‑ни (ACE2). Імплантація вірусу у клітину залежить від клітинних протеаз, які розщеплюють білок, спричиняючи злиття мембрани вірусу та клітини‑господаря. Альтернативним механізмом активації S‑б ілка після зв’язування з АСE2 є ендоцитоз та розщеплення за допомогою рH‑залежної цистеїнової протеази – катепсину L.Клітини дихального епітелію порожнини носа (війчасті та ке‑лихоподібні клітини) експресують більш високі рівні АСE2 та про‑теази клітинної поверхні ТMPRSS2 порівняно із клітинами легень та бронхіол. ТMPRSS2 є одним із найбільш відомих активаторів SARS‑CoV‑2, тому носова порожнина є головними воротами для проникнення вірусу в легені та слугує резервуаром, що підсилює поширення інфекції.SARS‑CoV‑2 переважно інфікує опорні клітини тазалози Боумена (але не сенсорні нейрони), розташовані в апікальній ділянці епітелію. Пошкодження опорних клітин побічно призводить до порушення належної передачі одоранту нюховими нейронами, вразливими до запалення, що призводить до тимчасової втрати нюху. Дані порушення зазвичай мають зворотний характер і зникають на 8‑10‑й день захворювання, що збігається із завершенням реплікації вірусу. Однак частина пацієнтів відмічають наявність аносмії протягом 1‑3 місяців.

Вагітність є особливим станом жінки, що часто не доз‑воляє використовувати стандартні схеми лікування захворювань узв’язку зможливим тератогенним впливом лікарських засобів на плід. Яку стратегію терапії ви реко‑мендуєте при порушеннях нюху у вагітних?

– Настанова щодо нюхової дисфункції (Position paper on olfactory dysfunction, 2020) надає наступні рекомендації з лі‑кування порушень нюху:

  • організація безпеки пацієнта (придатна до вживання їжа, наявність датчиків диму та газу);
  • тренування нюху (інгаляційне використання ефірних олій троянди, лаванди, евкаліпту двічі на день по 30 с);
  • медикаментозне лікування, що включає:

−промивання носової порожнини ізотонічним розчином для пришвидшення елімінації вірусу;

−назальні стероїди;

−краплі вітаміну А інтраназально;

−системне застосування омега‑3‑поліненасичених жирних кислот.

У першу чергу вагітним жінкам необхідно призначати препарати категорії А згідно з рекомендаціями Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та лікарських препаратів (FDA, 1980, з корективами).Підставою для їх призначення є численні дослідження на тваринах і повноцінні контрольовані клінічні випробування із встановленою безпечністю лікарських засобів для плода на будь‑яких термінах вагітності та можливістю застосовування їх без обмежень.

Запальний процес порожнини носа часто супроводжу‑ється розвитком ускладнень. Які основні лікувальні заходи застосовуються для терапії різних видів синуситів?

– Оскільки воротами проникнення вірусу є носова порож‑нина, ймовірним є розвиток запалення придаткових пазух носа. Клінічні настанови EPOS (Europeon Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis, 2020), що базуються на дока‑зовій медицині, виділяють такі види синуситів:

  • гострий вірусний синусит (застуда/ГРВI тривалістю мен‑ше 10 днів);
  • поствірусний гострий синусит – посилення симптомів після 5‑го дня захворювання зі збереженням їх протягом мен‑ше ніж 10 днів, підвищення температури >38 °C;
  • гострий бактеріальний синусит встановлюється за наявності мінімум трьох симптомів (тривалість захворювання більше 10 днів, погіршення стану пацієнта після 5‑го дня захворювання, наявність гнійного назального секрету, максилярний/фаціальний біль, підвищення рівня С‑реактивного протеїну).

Основними принципами лікування синуситів є з’ясування етіологічних факторів, забезпечення елімінації збудника, нормального відтоку слизу та покращення його реологічних властивостей. Для елімінації патогенів та усунення набряку слизової обо‑лонки рекомендовано використовувати назальний лаваж ізотонічним розчином, застосування топічних кортикостероїдів та рослинних препаратів.При розвитку синуситу легкого ступеня призначають іригаційну терапію ізотонічним розчином, фітотерапію та топічні корти‑костероїди увипадку збереження симптоматики протягом більше 5 діб.

За наявності ознак бактеріального синуситу необхідним є призначення антибактеріальних засобів, що виключені зі схеми лікування вірусних синуситів.

Вагітним жінках рекомендовано застосовувати антибіотики, що містять великі молекули, оскільки вони не проникають через гематоплацентарний бар’єр.

На фармакологічному ринку представлено безліч пре‑паратів. Який із них ви рекомендуєте для лікування синуситу у вагітних?

– Виходячи із власного досвіду, найбільш зручним та ефек‑тивним засобом для проведення іригації носової порожнини є препарат Хьюмер 150, що містить 100% нерозведену стерильну ізотонічну морську воду.

Хьюмер природно збагачений мор‑ськими мікроелементами (селен, калій, натрій, хлор, мідь, мар‑ганець, магній, цинк, залізо, золото, срібло, йод тощо), завдяки чому він ефективно покращує стан слизової оболонки носа. Застосування Хьюмер 150 відновлює мукоциліарний кліренс та полегшує носове дихання.

При закладеності носа більш ефективним є Хьюмер 050 гіпертонічний, який також містить 100% нерозведену стерильну морську воду, але з концентрацією хлориду натрію 23 г/л. Завдяки природному осмотичному ефекту рідина з набряклої слизової оболонки переходить у порожнину носа, що призводить до зменшення набряку, розрідження назального секрету, поліпшення його плинності, дренажу пазух та нормалізації носового дихання.

Крім того, під час промивання носової порожнини забезпечується елімінація (очищення) слизової оболонки носа від пилу, патогенів тощо, підвищується тонус капілярів.

Завдяки спеціальній насадці зрошення відбувається шляхом мікророзпилення, м’яко та без тиску. Балони Хьюмер зручні у використанні, а розпилення можливо здійснювати в будь‑якому положенні тіла.

Спрей Хьюмер можна застосовувати вагітним та жінкам, які годують грудьми, а спеціальна дитяча форма дозволена для використання у дітей від 1 місяця.

Підготувала Вероніка Яремчук

* «Хьюмер 150 для дітей», «Хьюмер 150 для дорослих» та «Хьюмер 050 Гіпертонічний» є переможцями міжнарод-ного фестивалю-конкурсу «Вибір року» у 2013, 2014, 2015, 2016, 2017, 2020 рр. Реклама медичних виробів. «Хьюмер 050 Гіпертонічний», «Хьюмер 150 для дорослих», «Хьюмер 150 для дітей». Декларації відповідності NoH050/01/UA, NoH150/01/UA. Виробник: «Лабораторіз УРГО», Франція. Є протипоказання. DMUA.HUM.20.05.02

Использованы фото Shutterstock/FOTODOM UKRAINE

ВЫБОР РЕДАКЦИИ

- Реклама -

НАПИШИТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here