Найкраща альтернатива досвіду
Традиційно в основі медичної практики завжди лежав особистий досвід лікаря в кожній із галузей охорони здоров’я. Однак цей досвід досить обмежений. Навіть найбільш затребуваний і працездатний лікар має певну кількість пацієнтів протягом свого професійного життя. І його практику аж ніяк не можна порівняти з колективним досвідом. До того ж будь-який лікар має упередження та вподобання, а будь-який пацієнт – свої власні особливості як щодо хвороби, так і в плані здоров’я. Усе це призводить до того, що традиційний підхід часто виявляється неефективним. Альтернативою йому слугує доказова медицина – формальна практика ухвалення рішень щодо індивідуального лікування на основі систематичного та детального підходу, що ґрунтується на сучасних наукових даних, які були зібрані на великих групах пацієнтів зі спільними характеристиками.
Однією з найавторитетніших організацій у сфері доказової медицини вважають Кокран (раніше – Кокранівське співробітництво) – міжнародну некомерційну організацію, яка вивчає ефективність різних методів лікування переважно шляхом збирання й аналізу систематичних оглядів рандомізованих контрольованих досліджень, що публікуються в базі даних – Кокранівській бібліотеці. Її названо так на честь професора Арчибальда Кокрана, який заявив, що докази мають слугувати стандартом для повсякденної практики всіх фахівців охорони здоров’я в будь-якій точці світу. Цього вченого можна вважати справжнім батьком сучасної доказової медицини.
Більше ніж особистий інтерес
Арчібальд, або просто Арчі, Кокран народився 1909 року в Галашілсі (Шотландія) в сім’ї багатих виробників твіду. Він закінчив Королівський коледж у Кембриджі зі ступенем магістра природничих наук (1930), однак, захопившись дослідницькою діяльністю, вирішив здобути ще й медичну освіту в Університетському коледжі Лондона.
Утім, незабаром Арчі довелося перервати своє навчання. Причиною стала його сексуальна дисфункція (анеякуляція), з приводу якої він не раз безрезультатно звертався до британських лікарів. Бажаючи розв’язати свою проблему, Кокран попрямував до Теодора Рейку, блискучого учня Зигмунда Фрейда, який спеціалізувався на вкрай модному в ті часи психоаналізі.
Арчибальд відвідував сеанси психоаналізу впродовж кількох років, слідуючи за своїм терапевтом, який утік із Берліна від нацистів спершу до Австрії, а потім – до Голландії. Однак жодного результату від лікування він так і не отримав, тож дійшов висновку, що психотерапія не ефективна. Це було першим стимулом, який змусив Кокрана виявити інтерес до вивчення та оцінки методів лікування.
Кілька років потому, коли Арчі Кокран став членом Соціалістичної медичної асоціації, під час однієї з демонстрацій він пройшов вулицями Лондона з плакатом, на якому було написано: “Усі ефективні процедури мають бути безкоштовними”. Його гасло дещо відрізнялося від того, з яким вийшли на демонстрацію його колеги: “Усі процедури мають бути безкоштовними”. Однак, за словами самого Кокрана, різниці ніхто не помітив.
Вдруге Арчі Кокран перервав навчання, коли в Іспанії вибухнула громадянська війна. Він вступив до добровільного відділення швидкої допомоги Іспанського комітету медичної допомоги і пережив облогу Мадрида і битви при Харамі і Брунеті як медик.
Після повернення додому Кокран отримав диплом і працював лікарем у лікарні Західного Лондона, а потім – науковим співробітником в Університетському коледжі.
Перше клінічне випробування
Під час Другої світової війни Кокран служив капітаном у Медичному корпусі Королівської армії. Однак уже 1941 року він потрапив у німецький полон на Криті й до кінця війни перебував у концентраційних таборах у Салоніках (Греція), Гільдбурггаузені, Ельстерхорсті та Віттенберзі-на-Ельбі (Німеччина), “працюючи” лікарем для своїх товаришів по ув’язненню.
Саме в цей період Кокран провів своє перше випробування, описане в його статті 1984 року з досить цинічною назвою: “Хвороба в Салоніках: моє перше, найгірше і найуспішніше клінічне випробування”. До проведення випробування його спонукала висока частота набряку щиколотки невідомого походження серед ув’язнених, включно з ним самим. Він припустив, що основною причиною був дефіцит вітамінів, що призводить до “мокрого бері-бері”, оскільки ув’язнені отримували мізерне харчування – еквівалент 400-500 калорій на день. Щоб перевірити свою гіпотезу, Арчибальд купив дріжджі та добавки з вітаміном С на чорному ринку в таборі, довільно відібрав 20 ув’язнених і розділив їх на дві групи по 10 осіб. Піддослідні в першій групі отримували щоденні порції дріжджів, а в другій – добавки з вітаміном С. Ув’язнені в обох групах обмежили споживання води та вимірювали частоту сечовипускання. Через 4 дні Арчибальд з упевненістю помітив, що стан ув’язнених у групі, яка вживала дріжджі, покращився; набряк щиколотки спав, і піддослідні відчули себе краще. Суттєвих змін у стані здоров’я ув’язнених з іншої групи не відбулося. Він ретельно записав результати цього примітивного клінічного випробування і представив їх німцям, які потім погодилися забезпечити ув’язнених табору дріжджами. Справді, частота появи набряків щиколоток серед ув’язнених різко знизилася.
Кокран вважав це випробування неякісним, проте навіть у несприятливих умовах і за обмежених ресурсів йому вдалося провести рандомізоване контрольоване клінічне випробування. Утім, тоді цей термін ще не використовувався. З ним Кокран познайомився лише після війни, коли продовжив навчання з профілактичної медицини в Лондонській школі гігієни та тропічної медицини. Там одним із його професорів був Остін Бредфорд Гілл, який розробив теорію рандомізованих контрольованих досліджень і за їхньою допомогою вперше довів кореляцію між курінням цигарок і раком легенів.
Наприкінці 40-х років Арчі Кокран виграв стипендію Рокфеллера і вирушив до Філадельфії (США), де зайнявся діагностикою туберкульозу за допомогою рентгенівських променів. У цій роботі його найбільше цікавила так звана “помилка спостерігача”. Повернувшись до Великої Британії, він організував і провів лонгітюдне дослідження для вивчення зв’язку розвитку пневмоконіозу і прогресуючого фіброзу з вдиханням вугільного пилу шахтарями, які працюють у районі долини Уельсу.
Терміни доказової медицини
- Рандомізоване контрольоване випробування – тип експерименту, метою якого є зменшення певних джерел систематичних помилок під час перевірки ефективності нових методів лікування. Це досягається шляхом рандомізованого (випадкового) розподілу суб’єктів у дві або більше групи та порівняння їхніх результатів. В експериментальній групі оцінюють втручання, а в контрольній – його відсутність або використання плацебо. Випробування також може бути сліпим. У ньому інформація, яка може вплинути на учасників, приховується до завершення експерименту. У подвійному сліпому випробуванні така інформація приховується не тільки від учасників експерименту, а й від дослідників.
- Систематичний огляд (англ. systematic review) – огляд низки опублікованих завершених робіт з метою проведення їхнього критичного аналізу, оцінювання та узагальнення даних у межах чітко сформульованого питання. Систематичний огляд проводять із використанням методології, що дає змогу виключити випадкові та систематичні помилки, а також уникнути упередженості. У ньому використовуються стандартизовані методи відбору та перевірки результатів досліджень.
- Метааналіз (англ. meta-analysis) – об’єднання результатів кількох досліджень методами статистики (кількісними методами оцінювання) для перевірки однієї або кількох взаємопов’язаних наукових гіпотез. Метааналіз є частим, але не обов’язковим компонентом систематичного огляду емпіричних досліджень. Приблизно третина систематичних оглядів містять у собі метааналізи.
- Лонґітюдне дослідження (від англ. longitude – довготривалий) – метод вивчення однієї й тієї самої групи людей упродовж часу, за який істотно змінюються будь-які значущі ознаки. Часто лонгітюдне дослідження також називають панельним.
Розгадка сімейної таємниці
Що активніше Арчибальд Кокран займався науковими дослідженнями, то сильніше переймався тим, що більшість наявних методів лікування насправді приносять радше шкоду, ніж користь. Концепція дієвості в клінічній практиці ставала для нього дуже важливою і змушувала скептично ставитися до кожного медичного втручання, навіть якщо воно було добре зарекомендоване і широко визнане. Кокран твердо вірив, що будь-яку діагностичну або лікувальну процедуру не слід проводити, якщо немає доказів, що підтверджують її ефективність.
Свої сміливі ідеї Арчибальд перевірив на міцність 1963 року, коли його сестру Гелен, з якою він був дуже близький, госпіталізували до психіатричної лікарні з діагнозом деменція. Вчений з великим скептицизмом поставився до висновку лікарів і почав досліджувати, що ще могло б дати пояснення її симптомам. Він попросив одного зі своїх друзів, який був психіатром, оглянути сестру. І після вичерпного пошуку вони встановили, що Гелен хвора не на деменцію, а на порфірію – спадкове захворювання крові, пов’язане з порушенням синтезу гемоглобіну і накопиченням в організмі токсичних речовин – порфіринів.
Знаючи спадкову природу цього захворювання, Арчі обстежується сам і збирає зразки випорожнень і сечі у 153 членів його численної рідні, щоб визначити, у кого також є порфірія. Він доходить висновку, що хвороба в сім’ї веде історію від діда по материнській лінії, а також нарешті знаходить пояснення своїй сексуальній дисфункції та неефективності психоаналізу. Справді, якщо причиною проблеми була порфірія, цей метод не міг дати жодних результатів.
Випадкові роздуми, що стали правилом
Свою найвпливовішу роботу Арчибальд Кокран опублікував 1972 року під назвою “Ефективність і дієвість: випадкові роздуми про служби охорони здоров’я”. У ній він закликав методично використовувати наукову інформацію в охороні здоров’я і детально виклав свою концепцію про необхідність проведення рандомізованих клінічних випробувань для визначення підходящого лікування, оцінки ефективності будь-якого медичного втручання, а також правильного використання ресурсів (лікарів, медсестер, бригад тощо).
Книга була добре прийнята медичною спільнотою і перекладена вісьмома мовами. Вона викликала дебати і суперечки про системи охорони здоров’я в усьому світі, оскільки наголос Кокрана на ефективність, результативність і рівність, а також на концепцію рентабельності заінтригував медичний світ.
Кілька років по тому на підставі ідей Кокрана спочатку у Великій Британії, а потім і в інших країнах світу почалася ідентифікація всіх контрольованих клінічних випробувань за кожною спеціальністю, почали з’являтися їхні систематичні огляди та метааналізи. Так народилася сучасна доказова медицина, а Арчі Кокран здобув глибоку повагу і захоплення серед лікарів, яке зберігається і донині.
Сьогодні Кокранівська співпраця об’єднує понад 28 тис. учених зі 100 країн світу, а в Кокранівській базі даних систематичних оглядів налічується понад 5 тис. робіт.
фото: s0.clinic
