Лучшая альтернатива опыту
Традиционно в основе медицинской практики всегда лежал личный опыт врача в каждой из областей здравоохранения. Однако этот опыт весьма ограничен. Даже самый востребованный и работоспособный врач имеет определенное количество пациентов в течение своей профессиональной жизни. И его практику никак нельзя сравнить с коллективным опытом. К тому же любой врач имеет предубеждения и предпочтения, а любой пациент – свои собственные особенности как в отношении болезни, так и в плане здоровья. Все это приводит к тому, что традиционный подход часто оказывается неэффективным. Альтернативой ему служит доказательная медицина – формальная практика принятия решений относительно индивидуального лечения на основе систематического и подробного подхода, основанного на современных научных данных, которые были собраны на больших группах пациентов с общими характеристиками.
Одной из самых авторитетных организаций в сфере доказательной медицины считается Кокран (ранее – Кокрановское сотрудничество) – международная некоммерческая организация, изучающая эффективность различных методов лечения преимущественно путем сбора и анализа систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований, публикуемых в базе данных, – Кокрановской библиотеке. Она названа так в честь профессора Арчибальда Кокрана, который заявил, что доказательства должны служить стандартом для повседневной практики всех специалистов здравоохранения в любой точке мира. Этот ученый может считаться настоящим отцом современной доказательной медицины.
Больше чем личный интерес
Арчибальд, или просто Арчи, Кокран родился в 1909 году в Галашилсе (Шотландия) в семье богатых производителей твида. Он окончил Королевский колледж в Кембридже со степенью магистра естественных наук (1930), однако, увлекшись исследовательской деятельностью, решил получить еще и медицинское образование в Университетском колледже Лондона.
Впрочем, вскоре Арчи пришлось прервать свое обучение. Причиной стала его сексуальная дисфункция (анэякуляция), по поводу которой он не раз безрезультатно обращался к британским врачам. Желая решить свою проблему, Кокран направился к Теодору Рейку, блестящему ученику Зигмунда Фрейда, специализирующемуся на крайне модном в те времена психоанализе.
Арчибальд посещал сеансы психоанализа в течение нескольких лет, следуя за своим терапевтом, который бежал из Берлина от нацистов сначала в Австрию, а затем – в Голландию. Однако никакого результата от лечения он так и не получил, поэтому пришел к выводу, что психотерапия не эффективна. Это было первым стимулом, который заставил Кокрана проявить интерес к изучению и оценке методов лечения.
Несколько лет спустя, когда Арчи Кокран стал членом Социалистической медицинской ассоциации, во время одной из демонстраций он прошел по улицам Лондона с плакатом, на котором было написано: «Все эффективные процедуры должны быть бесплатными». Его лозунг несколько отличался от того, с которым вышли на демонстрацию его коллеги: «Все процедуры должны быть бесплатными». Однако, по словам самого Кокрана, разницы никто не заметил.
Второй раз Арчи Кокран прервал учебу, когда в Испании разразилась гражданская война. Он поступил вдобровольное отделение скорой помощи Испанского комитета медицинской помощи и пережил осаду Мадрида и битвы при Хараме и Брунете в качестве медика.
По возвращении домой Кокран получил диплом и работал врачом в больнице Западного Лондона, а затем – научным сотрудником в Университетском колледже.
Первое клиническое испытание
Во время Второй мировой войны Кокран служил капитаном в Медицинском корпусе Королевской армии. Однако уже в 1941 году он попал в немецкий плен на Крите и до конца войны находился в концентрационных лагерях в Салониках (Греция), Хильдбургхаузене, Эльстерхорсте и Виттенберге-на-Эльбе (Германия), «работая» врачом для своих товарищей по заключению.
Именно в этот период Кокран провел свое первое испытание, описанное в его статье 1984 года с довольно циничным названием: «Болезнь в Салониках: мое первое, худшее и наиболее успешное клиническое испытание». К проведению испытания его побудила высокая частота отека лодыжки неизвестного происхождения среди заключенных, включая и его самого. Он предположил, что основной причиной был дефицит витаминов, приводящий к «мокрому бери-бери», поскольку заключенные получали скудное питание – эквивалент 400–500 калорий в день. Чтобы проверить свою гипотезу, Арчибальд купил дрожжи и добавки с витамином С на черном рынке в лагере, произвольно отобрал 20 заключенных и разделил их на две группы по 10 человек. Испытуемые в первой группе получали ежедневные порции дрожжей, а во второй – добавки с витамином С. Заключенные в обеих группах ограничили потребление воды и измеряли частоту мочеиспускания. Через 4 дня Арчибальд с уверенностью заметил, что состояние заключенных в группе, употреблявшей дрожжи, улучшилось; отек лодыжки спал, и испытуемые почувствовали себя лучше. Существенных изменений в состоянии здоровья заключенных из другой группы не произошло. Он тщательно записал результаты этого примитивного клинического испытания и представил их немцам, которые затем согласились обеспечить заключенных лагеря дрожжами. Действительно, частота появления отеков лодыжек среди заключенных резко снизилась.
Кокран считал это испытание некачественным, однако даже в неблагоприятных условиях и при ограниченных ресурсах ему удалось провести рандомизированное контролируемое клиническое испытание. Впрочем, тогда этот термин еще не использовался. С ним Кокран познакомился только после войны, когда продолжил обучение профилактической медицине в Лондонской школе гигиены и тропической медицины. Там одним из его профессоров был Остин Брэдфорд Хилл, который разработал теорию рандомизированных контролируемых исследований и с их помощью впервые доказал корреляцию между курением сигарет и раком легких.
В конце 40-х годов Арчи Кокран выиграл стипендию Рокфеллера и отправился в Филадельфию (США), где занялся диагностикой туберкулеза при помощи рентгеновских лучей. В этой работе его больше всего интересовала так называемая «ошибка наблюдателя». Вернувшись в Великобританию, он организовал и провел лонгитюдное исследование для изучения связи развития пневмокониоза и прогрессирующего фиброза с вдыханием угольной пыли шахтерами, работающими в районе долины Уэльса.
Термины доказательной медицины
- Рандомизированное контролируемое испытание – тип эксперимента, целью которого является уменьшение
определенных источников систематических ошибок при проверке эффективности новых методов лечения. Это достигается
путем рандомизированного (случайного) распределения субъектов в две или более группы и сравнения их результатов. В
экспериментальной группе оценивается вмешательство, а в контрольной – его отсутствие или использование плацебо.
Испытание также может быть слепым. В нем информация, которая может повлиять на участников, скрывается до
завершения эксперимента. В двойном слепом испытании такая информация скрывается не только от участников
эксперимента, но и от исследователей. - Систематический обзор (англ. systematic review) – обзор ряда опубликованных законченных работ с целью проведения
их критического анализа, оценки и обобщения данных в рамках четко сформулированного вопроса. Систематический обзор
проводится с использованием методологии, позволяющей исключить случайные и систематические ошибки, а также
избежать предвзятости. В нем используются стандартизированные методы отбора и проверки результатов исследований. - Метаанализ (англ. meta-analysis) – объединение результатов нескольких исследований методами статистики
(количественными методами оценки) для проверки одной или нескольких взаимосвязанных научных гипотез. Метаанализ
является частым, но не обязательным компонентом систематического обзора эмпирических исследований. Примерно треть
систематических обзоров включают в себя метаанализы. - Лонгитюдное исследование (от англ. longitude — долговременный) – метод изучения одной и той же группы людей в
течение времени, за которое существенным образом изменяются какие-либо значимые признаки. Часто лонгитюдное
исследование также называют панельным.
Разгадка семейной тайны
Чем активнее Арчибальд Кокран занимался научными исследованиями, тем сильнее беспокоился о том, что большинство существующих методов лечения на самом деле приносят скорее вред, чем пользу. Концепция действенности в клинической практике становилась для него очень важной и заставляла скептически относиться к каждому медицинскому вмешательству, даже если оно было хорошо зарекомендовано и широко признано. Кокран твердо верил, что любая диагностическая или лечебная процедура не должна проводиться, если нет доказательств, подтверждающих ее эффективность.
Свои смелые идеи Арчибальд проверил на прочность в 1963 году, когда его сестру Хелен, с которой он был очень близок, госпитализировали в психиатрическую больницу с диагнозом деменция. Ученый с большим скептицизмом отнесся к заключению врачей и начал исследовать, что еще могло бы дать объяснение ее симптомам. Он попросил одного из своих друзей, который был психиатром, осмотреть сестру. И после исчерпывающего поиска они установили, что Хелен больна не деменцией, а порфирией – наследственным заболеванием крови, связанным с нарушением синтеза гемоглобина и накоплением в организме токсических веществ – порфиринов.
Зная наследственную природу этого заболевания, Арчи обследуется сам и собирает образцы стула и мочи у 153 членов его многочисленной родни, чтобы определить, у кого также есть порфирия. Он приходит к выводу, что болезнь в семье ведет историю от деда по материнской линии, а также наконец находит объяснение своей сексуальной дисфункции и неэффективности психоанализа. Действительно, если причиной проблемы была порфирия, этот метод не мог дать никаких результатов.
Случайные размышления, ставшие правилом
Свою самую влиятельную работу Арчибальд Кокран опубликовал в 1972 году под названием «Эффективность и действенность: случайные размышления о службах здравоохранения». В ней он призывал методично использовать научную информацию в здравоохранении и подробно изложил свою концепцию о необходимости проведения рандомизированных клинических испытаний для определения подходящего лечения, оценки эффективности любого медицинского вмешательства, а также правильного использования ресурсов (врачей, медсестер, бригад и т. д.).
Книга была хорошо принята медицинским сообществом и переведена на восемь языков. Она вызвала дебаты и споры о системах здравоохранения во всем мире, поскольку упор Кокрана на эффективность, результативность и равенство, а также на концепцию рентабельности заинтриговал медицинский мир.
Несколько лет спустя на основании идей Кокрана сначала в Великобритании, а затем и в других странах мира началась идентификация всех контролируемых клинических испытаний по каждой специальности, стали появляться их систематические обзоры и метаанализы. Так родилась современная доказательная медицина, а Арчи Кокран снискал глубокое уважение и восхищение среди врачей, которое сохраняется и по сей день.
Сегодня Кокрановское сотрудничество объединяет более 28 тыс. ученых из 100 стран мира, а в Кокрановской базе данных систематических обзоров насчитывается более 5 тыс. работ.
фото: s0.clinic
