Согласно теории естественного отбора, использование любого антибиотика в конце концов приводит к появлению супербактерий, т.е. микроорганизмов, которые в результате мутаций становятся устойчивыми к его воздействию. В последнее время этот процесс идет слишком быстро, значительно опережая скорость разработки новых лекарств. Сегодня из-за резистентных бактерий в мире умирает более 700 тыс. человек в год, а если оставить проблему без внимания, то число смертей увеличится до 10 млн к 2050 году. Эксперты считают, что усилия, которые прилагаются для контроля супербактерий, недостаточны.
Псевдоаллергия на пенициллин
Считается, что аллергия на пенициллин является наиболее часто встречающейся реакцией непереносимости лекарств. Cогласно медицинской статистике ее имеют 10% жителей таких стран, как Великобритания или США. Однако ряд экспертов уверены, что эти сведения могут быть недостоверными, а люди, предполагающие у себя такую аллергию, ошибаются. Так, по некоторым данным истинная аллергия на пенициллин, которая сопровождается IgE-опосредованной реакцией, является очень редкой и наблюдается менее чем у 1% пациентов, анафилактические же реакции и вовсе встречаются всего в 1–5 случаях на 10 тысяч.
Ученые из Медицинской школы Гарвардского университета (США) утверждают, что пациенты и врачи в половине случаев имеют дело с псевдоаллергией на пенициллин. По симптомам она похожа на аллергию, но имеет другие причины и механизмы возникновения, например не задействован иммунный ответ, реакция непереносимости начинается сразу с высвобождения медиатора воспаления гистамина. Вторая половина побочных реакций приходится на пациентов, которые действительно имели IgE-опосредованную аллергию на пенициллин, но за давностью лет уже потеряли чувствительность к препарату. Через 10 лет после возникновения аллергической реакции это происходит примерно у 80% пациентов.
Впрочем, даже если речь идет о настоящей аллергии, ее возможные последствия гораздо менее опасны, чем отказ от использования препаратов пенициллинового ряда. Поэтому специалисты считают, что заменять их антибиотиками других классов имеет смысл только тогда, когда речь идет об острой, угрожающей жизни аллергической реакции, а не о банальной сыпи.
Главная проблема широкого распространения псевдоаллергии заключается в том, что она способствует росту устойчивости патогенных микроорганизмов к антибиотикам, то есть появлению супербактерий. Пенициллин работает точечно и, несмотря на то, что он был открыт достаточно давно, сохраняет свою активность по отношению ко многим распространенным возбудителям. Если же из-за нежелательных реакций его заменяют другими препаратами, то даже при незначительных инфекциях, как правило, используют антибиотики широкого спектра активности: макролиды, фторхинолоны, клиндамицин и пр. Это создает благоприятную среду для появления и атак супербактерий. Так, по статистике, пациенты с плохой переносимостью пенициллина на 30% чаще остальных заражаются ванкомицин-резистентным энтерококком, на 23% – бактерией Clostridium difficile и на 14% – метициллин-резистентным золотистым стафилококком. Решением этой проблемы, по мнению экспертов, могло бы стать проведение проб и анализов перед каждым назначением антибиотиков, однако для этого на рынке должны появиться доступные тест-системы, позволяющие получить результаты в минимальные сроки.
Фактор огорчения
Неподтвержденная аллергия на пенициллин является далеко не единственным фактором развития лекарственной устойчивости. Огромную проблему представляет злоупотребление противомикробными средствами. Более 80% антибактериальных препаратов сегодня назначают в амбулаторных медицинских учреждениях, однако от 30% до 60% выписанных рецептов считаются неоптимальными, а 30% – и вовсе ненужными. Чаще всего врачи неоправданно назначают антибиотики при инфекциях верхних дыхательных путей, например бронхитах или синуситах, вызванных вирусами. Примечательно, что в большинстве случаев они делают это не из-за собственной неграмотности, а из-за настойчивости пациентов. Статистика свидетельствует, что пациенты, заранее рассчитывающие получить рецепт на антибиотик, выходят с ним из кабинета врача в три раза чаше, чем те, кто не имеет подобных ожиданий. Врачи стран Запада опасаются, что если не дадут пациенту рецепт, он сочтет качество медицинского обслуживания неудовлетворительным и обратится за помощью в другое учреждение.
В последнее время этот феномен, получивший название «фактор огорчения», стал действительно распространенным явлением, способствующим росту числа супербактерий. Дело дошло до того, что различные медицинские объединения стали выпускать специальные инструкции, в которых рекомендуют врачам снижать обеспокоенность пациентов, изменяя терминологию, например, называя бронхит вирусной респираторной инфекцией, и повышать их удовлетворенность, увеличивая количество времени, проведенного с пациентом, подробно обсуждая его заболевания, проводя внимательный осмотр и назначая дополнительные исследования.
Не остановить, а уничтожить
Еще одной серьезной проблемой является плохой комплаенс – пациенты не принимают лекарства, как им назначено. Люди слишком часто перестают пить антибиотик, как только им становится лучше. Это позволяет бактериям развивать устойчивость к конкретному препарату.Возможным решением проблемы, по мнению экспертов, могло бы стать поддержание достаточно высокой цены на противомикробные препараты и изменение условий медицинского страхования. Как с экономической, так и с психологической точки зрения такой шаг повысит ценность антибиотиков в глазах пациентов. Человек, которому пришлось заплатить за препарат приличную сумму, с большей вероятностью окончит курс лечения.
Впрочем, ошибки порой совершают и врачи. Чтобы держать процесс появления лекарственно устойчивых штаммов под контролем, они должны назначать антибиотики в дозах, которые достаточно высоки для достижения бактерицидного эффекта. Если микроорганизмы погибнут, а не просто будут ингибированы, мутации, которые могут возникнуть под воздействием противомикробного средства, не будут распространяться.
Внутри и вне
В большинстве случаев супербактерии не представляют серьезной опасности для здоровых людей и атакуют только тех пациентов, иммунитет которых ослаблен болезнью, травмой или хирургической операцией. Именно поэтому чаще всего с ними связаны внутрибольничные инфекции. При этом переносчиками супербактерий от пациента к пациенту чаще всего становятся врачи и медсестры, не соблюдающие надлежащим образом санитарные правила, например, касающиеся мытья рук или процедур стерилизации инструментов.
Впрочем, начиная с середины 1990-х годов регистрируются и случаи внебольничных инфекций, вызванных резистентными бактериями. Первые из них вспыхнули среди наркоманов, использовавших инъекционные наркотики, однако затем очаги заражения стали возникать в любых закрытых системах, например в тюрьмах, казармах, студенческих общежитиях, раздевалках спортивных клубов – в общем, везде, где люди с разным состоянием здоровья проводят некоторое время в замкнутом пространстве и грешат нарушениями правил личной гигиены. Когда же в числе заразившихся устойчивыми к антибиотикам инфекциями стали регистрировать пожилых людей, пациентов с иммунодефицитом, хроническими заболеваниями и детей, стало очевидно, что супербактерии окончательно вышли из-под контроля.
Чтобы остановить распространение супербактерий, во многих развитых странах мира были разработаны специальные правила, предписывающие медицинскому персоналу при обнаружении резистентной бактерии следовать протоколу инфекционной больницы: использовать перчатки, халаты и маски, мыть руки, применять дезинфицирующие средства, а также изолировать пациентов, чтобы не допустить распространения инфекции в столовых, ванных комнатах, лифтах и пр.
Контролировать распространение внебольничных инфекций оказалось значительно сложнее, поскольку заставить людей неукоснительно соблюдать санитарные правила без строгого надзора медперсонала невозможно. Однако именно своевременное обращение за медицинской помощью, обязательное промывание и обеззараживание даже незначительных ран, тщательное мытье и приготовление продуктов, а также банальное мытье рук – это именно то, что может не только защитить от заражения, но и предотвратить их распространение супербактерий в человеческой популяции.
В группу риска заражения бактериями, устойчивыми к антибиотикам, попадают
- Дети и старики.
- Люди с ослабленной иммунной системой (в том числе пациенты с ВИЧ, онкозаболеваниями, бронхиальной астмой, туберкулезом, сахарным диабетом и пр.).
- Пациенты, принимающие антибиотики широкого спектра действия.
- Сотрудники и частые посетители медицинских учреждений.
- Работники сферы животноводства (случаи заражения были зарегистрированы у свиней, крупного рогатого скота, домашней птицы).
- Люди, которые проживают в казармах, общежитиях, тюрьмах.
- Посетители тату-салонов и маникюрных кабинетов.
- Любители пляжного отдыха, посетители бассейнов и спортивных залов.
- Наркоманы, использующие инъекционные наркотики.
Ситуация с нашествием супербактерий в Украине
Для нашей страны в полной мере характерна общемировая тенденция повышения антибиотикорезистентности. Этому во многом способствует то, что в ряде аптек антимикробные препараты продают без рецептов и даже без списков назначений врачей.
Иными словами, зачастую такие лекарственные средства люди принимают на свое усмотрение – без соответствующих показаний, не придерживаясь рекомендованной кратности и длительности применения. С другой стороны, в обществе бытует мнение о вреде антибиотиков для здоровья как таковых и для системы пищеварения в частности, что несколько сдерживает их бесконтрольное применение и, соответственно, рост антибиотикорезистентности потенциально опасных микроорганизмов.
Достоверных статистических данных об уровне устойчивости к антибиотикам основных патогенов, циркулирующих в популяции на нашей территории, довольно мало. Связано это с тем, что системы мониторинга и отчетности на уровне медучреждений нет. В амбулаториях и стационарах врачи назначают антибактериальные препараты эмпирически, т.е. исходя из своего опыта, и зачастую экстренно. Если спустя несколько дней состояние пациента не улучшается, ему подбирают противомикробное лекарственное средство другого класса.
Определение чувствительности патогенов к антибиотикам проводят, только если это возможно: состояние пациента не критичное, у него можно взять биоматериал, он готов оплатить услуги лаборатории, например, по проведению исследований с помощью бакпосева или ПЦР.
Справедливости ради стоит отметить, что ВОЗ только в 2015 году приняла план действий по борьбе с антибиотикорезистентностью в мировом масштабе и создала глобальную систему эпиднадзора за устойчивостью супербактерий к противомикробным препаратам (GLASS). Эта система должна обеспечить упорядоченный подход к сбору, анализу и распространению данных об антибиотикорезистентности, что поспособствует созданию мер для ее снижения. С 2016 года Украина вошла в число стран участниц GLASS. Однако план действий по сдерживанию распространения микробной устойчивости – в стадии разработки, не назначено учреждение для координации сети эпиднадзора, не выбрана референс-лаборатория и нет соответствующего финансирования.
В нашей стране недавно было проведено несколько исследований по проблеме антибиотикорезистентности, например специалисты НМАПО им. П.Л. Шупика из носоглотки здоровых детей в возрасте до 5 лет выделили пневмококки, резистентные к котримоксазолу, эритромицину и азитромицину. Эти микроорганизмы могут ничем себя не проявлять в организме (бессимптомное носительство), но при определенных условиях способны стать возбудителями менингита.
Самое значительное на сегодня научное достижение – участие Украины в 2014–2016 годах в международном исследовании Survey of Antibiotic Resistance (SOAR), в котором задействованы несколько десятков стран. По данным Journal of Antimicrobial Chemotherapy, целью этого этапа работы было определение чувствительности к антибактериальным препаратам пневмококков и гемофильной палочки из ряда стран, в том числе 195 штаммов S. pneumoniae и 194 штаммов H. Influenzae, выделенных у пациентов специалистами Лечебно-диагностического центра медицинской академии (Днепр) и Национального института фтизиатрии и пульмонологии (Киев). Оказалось, что в целом в Украине эти бактерии, которые часто вызывают заболевания дыхательных путей, легче уничтожить антибиотиками, чем аналогичные, например, в Словацкой Республике и Российской Федерации. К примеру, 97% штаммов S. pneumoniae из Украины были чувствительны к пенициллину при внутривенном введении, а 83% – при пероральном. Таким образом, сейчас Украине надо активнее включаться в борьбу с антибиотикорезистентностью – налаживать систему контроля выявленных случаев, передачи региональных данных на национальный и международный уровень, а затем внедрять методы уменьшения устойчивости инфекций к противомикробным средствам, разработанные ВОЗ и другими организациями. Есть задача и для провизоров: вам под силу разъяснять клиентам аптек правила назначения и применения антибиотиков, тем самым минимизируя количество случаев самолечения.
