Как взять астму под контроль?

Пять шагов терапии

Выделяют три уровня контроля бронхиальной астмы (БА): контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая. Контролируемая астма характеризуется хорошим самочувствием пациента, сохранением показателей функции внешнего дыхания на уровне 80% от должных и выше, отсутствием необходимости применения бета-2-агонистов короткого действия. У таких пациентов объем базисной противорецидивной терапии может быть минимальным. При частично контролируемой астме у пациента в течение недели (чаще двух раз) возникают симптомы заболевания, требующие дополнительного применения ингаляционных бронхолитиков. О неконтролируемой астме свидетельствует сохранение дневных и ночных симптомов обострения БА на протяжении недели, несмотря на применение бета-2-агонистов.

Объем медикаментозной терапии и выбор лекарственных средств зависит от уровня контроля над астмой и ответа пациента на проводимое лечение. Эксперты международной Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA) выделяют «5 шагов» для достижения контролируемого течения БА: от применения только лишь короткодействующих бета-2-агонистов (шаг 1) до использования высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) в сочетании с бета-2-агонистами длительного действия, ГКС для приема внутрь и блокаторами иммуноглобулина класса Е (шаг 5).

В случае частично контролируемой или неконтролируемой астмы обязательным компонентом лечения должны быть ингаляционные ГКС. При этом начинать терапию БА у больных, ранее не получавших ГКС, рекомендуется с низких доз препаратов, а при более тяжелом течении астмы – с их комбинации с длительно действующими бета-2-агонистами.

Пошаговая схема лечения БА позволяет как врачу, так и пациенту вовремя предпринимать необходимые меры для предупреждения обострения заболевания и развития его осложнений. Как свидетельствуют результаты мировых исследований, для оценки эффективности терапии на том или ином этапе и принятия решения о переходе на следующий шаг контроля БА в большинстве случаев требуется не менее 3–4 месяцев, а при переходе от четвертого к пятому шагу – не менее полугода.

Оптимальные бронхолитики

Основу экстренной помощи при обострении БА составляют бета-2-агонисты. Во время приступа затрудненного дыхания предпочтительнее использовать селективные препараты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), поскольку они позволяют быстро уменьшить бронхоспазм и выиграть время до того момента, когда начнут действовать противовоспалительные препараты, в частности, ингаляционные кортикостероиды. Бета-2-агонисты рекомендуются также для профилактики астмы физического усилия и эпизодической атопической (аллергической) БА. Применяют их по одной ингаляции 1–4 раза в сутки. Превышение суточной дозы свыше 6–7 ингаляций может привести к серьезным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы и изменению реакции рецепторов бронхов на бронхорасширяющие средства.

При возникновении нежелательных эффектов или непереносимости бета-2-агонистов для купирования приступов удушья применяются антихолинергические препараты (ипратропиум, тиотропиум). Сегодня общепризнано, что метилксантины (теофиллин, эуфиллин) играют лишь вспомогательную роль в купировании обострений БА.

Для контроля БА и плановой противорецидивной терапии рекомендуется применение селективных бета-2-агонистов длительного действия. Среди них наиболее оптимальными признаны формотерол и салметерол. После вдоха их лечебное действие продолжается в течение 12 часов, поэтому препараты назначают два раза в сутки.

Базисные препараты

К препаратам первой линии для профилактической терапии БА у больных любого возраста относятся ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС): беклометазон, флутиказон, мометазон и др. Они считаются самыми мощными противовоспалительными средствами благодаря многостороннему действию на основные механизмы развития аллергического воспаления. Данный класс препаратов показан всем больным БА, которые вынуждены принимать бета-2-агонисты короткого действия более одного раза в день.

Больным с впервые выявленной БА или при ухудшении состояния на фоне уже проводимой терапии для достижения клинического эффекта обычно назначают среднюю терапевтическую дозу иГКС в два приема (утром и вечером), затем ее снижают и в течение трех месяцев переходят к минимальной поддерживающей дозе. При недостаточной эффективности средней терапевтической дозы иГКС она может быть повышена до максимальной рекомендуемой. Но если у пациента все-таки возникает потребность в дополнительном применении бронхорасширяющих средств, врач должен принять решение о переходе к следующему шагу контроля над заболеванием.

Доказано, что максимальным терапевтическим и противорецидивным эффектом обладают средства комбинированного состава, включающие иГКС и бета-2-агонист длительного действия. Это, в частности, флутиказон+салметерол и будесонид+формотерол.

В лечении пациентов с легким течением бронхиальной астмы и для предупреждения развития бронхоспазма при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, возможном контакте с аллергеном используются ингаляционные стабилизаторы мембраны тучных клеток – кромоны (кромогликат натрия, кромоглициевая кислота, недокромил).

Улучшить контроль над БА позволяют антилейкотриеновые препараты (антагонисты лейкотриеновых рецепторов), к которым относятся зафирлукаст и монтелукаст. Препараты этой группы назначаются вовнутрь, они особенно эффективны при аспириновой астме, приступах бронхоспазма при контакте с аллергенами и физической нагрузке. По рекомендациям GINA, антилейкотриеновые средства могут назначаться больным бронхиальной астмой уже со второго этапа контроля заболевания.

По данным зарубежных исследователей, у больных с неконтролируемой астмой, особенно атопической, может быть эффективным применение нового класса антиаллергических средств – анти-IgE моноклонального антитела (омализулаба). Доказано, что его прием на протяжении одного года позволяет контролировать течение БА и снизить дозу иГКС на 11%.

«Шаги» увеличения или уменьшения объема терапии, контролирующей течение бронхиальной астмы