Досье на возбудителей
Согласно современным определениям, пневмония – это острое инфекционное заболевание с очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием воспалительного экссудата в альвеолах. Различают внебольничные (негоспитальные, домашние) и нозокомиальные (внутрибольничные) пневмонии. Работникам аптек в своей повседневной практике приходится сталкиваться в основном с первыми.
Наиболее часто возбудителями пневмоний становятся патогенные микроорганизмы, обитающие на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Среди них лидирует пневмококк – Streptococcus pneumoniae. На втором месте – микоплазма Mycoplasma pneumoniae и хламидия Chlamydophila pneumoniae. Реже воспаление легких вызывают гемофильная палочка Haemophilus influenzae, золотистый стафилококк Staphylococcus aureus, клебсиелла Klebsiella pneumonia. В единичных случаях виновниками заболевания являются легионелла Legionella pneumophila, синегнойная палочка Pseudomonas aeruginosa, энтеробактеры, другие бактерии и вирусы. Зимой прошлого года в Украине циркулировали три штамма вируса гриппа, в том числе H1N1, называемый также «свиным». Он способен вызывать первичную вирусную пневмонию с молниеносным течением и высокой летальностью.
В 25–60% случаев точно установить этиологию пневмонии не удается. Одна из причин этого заключается в том, что у большинства больных выявляется одновременно несколько видов патогенной микрофлоры и вирусно-бактериальные ассоциации, т.е. микст-инфекция.
В последнее десятилетие особую тревогу у медиков всего мира вызывают коронавирусы, способные привести к тяжелой пневмонии, летальность при которой достигает 35%. Впервые коронавирус был выделен от цыплят в 1937 году. От человека с симптомами острой респираторной инфекции он был получен почти через тридцать лет – в 1965 году. Вскоре эти новые вирусы животных и человека были объединены в отдельное семейство коронавирусов – Coronaviridae (CoV). Такое название они получили из-за того, что их внешняя оболочка имеет белковые ворсинки, которые по внешнему виду напоминают зубцы солнечной короны во время затмения (от лат. corona – венец). Коронавирусы содержат самый крупный РНК-геном среди всех известных на сегодняшний день вирусов.
В прошлом веке коронавирусы выявляли у 4–10% больных ОРВИ и они не считались опасными возбудителями. Ситуация кардинально изменилась в 2002 году, когда в Китае были зарегистрированы первые случаи тяжелого острого респираторного синдрома (англ. Severe acute respiratory syndrome, SARS) с развитием пневмонии, которую называли «атипичной». Еще больше положение усугубилось с появлением эпизодов ближневосточного респираторного синдрома (англ. Middle East respiratory syndrome, MERS) в 2012 году в Саудовской Аравии. Возбудителями летальных пневмоний стали бета-коронавирусы SARS-CoV и MERS-CoV.
Коронавирусная инфекция распространена повсеместно. Пики заболеваемости SARS-CoV-инфекцией регистрируются зимой и ранней весной. Дети болеют в 5–7 раз чаще, чем взрослые. Как и другие респираторные инфекции, коронавирусы передаются преимущественно воздушно-капельным и контактным путем. Источником инфекции являются больные люди и вирусоносители, а вот ее природным резервуаром – летучие мыши. От них вирус попадает в организм животных семейства виверровых. Это некрупные млекопитающие, которых жители Юго-Восточной Азии часто употребляют в пищу. Одни из представителей семейства – мангусты и сурикаты. Предполагается, что в организм человека SARS-CoV попадает при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса инфицированного животного.
Возбудитель ближневосточного респираторного синдрома MERS-CoV был обнаружен у верблюдов. Уже доказано, что заражение человека при прямом контакте с животными возможно лишь в единичных случаях. Более высока вероятность инфицирования при употреблении непастеризованного верблюжьего молока и полусырого мяса верблюдов. Небезопасен также контакт с кровью и мочой зараженных животных. От человека к человеку коронавирус MERS передается традиционным воздушно-капельным и контактным путем. В настоящее время случаи ближневосточного респираторного синдрома зарегистрированы в 25 странах мира. Чаще всего эта инфекция регистрируется у взрослых (98%), средний возраст заболевших – 50 лет.
Симптомы и диагностика
Для пневмонии характерно острое начало. У пациентов резко повышается температура тела до очень высоких цифр, появляется озноб, выраженная слабость, боли в мышцах и суставах, грудной клетке, головная боль, чувство нехватки воздуха. В начале заболевания кашель может быть совсем незначительным, но по мере прогрессирования воспаления, он становится более навязчивым. Появление «ржавой» мокроты с прожилками крови, боли в грудной клетке на высоте вдоха при нарастающей слабости и интоксикации – наиболее характерные признаки крупозной пневмонии, при которой развивается воспаление всей доли легкого и поражается плевра. Чаще всего ее причиной является пневмококк. Схожие симптомы с быстрым нарастанием дыхательной недостаточности и нарушением функций нервной системы вплоть до галлюцинаций и потери сознания наблюдаются при легионеллезной пневмонии. Для тяжелых коронавирусных респираторных синдромов характерно сопутствующее поражение печени, почек и кишечника. Течение пневмонии, вызванной микоплазмой или хламидиями, обычно бывает более стертым, с минимальными симптомами со стороны органов дыхания.
У детей раннего возраста пневмонии иногда сложно вовремя распознать. Не зря педиатры говорят, что у них воспаление легких «лучше видно, чем слышно». Это связано с анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Заподозрить пневмонию у малышей можно по нарастающей одышке, затрудненному дыханию, бледным кожным покровам с сероватым оттенком, тяжелому общему состоянию с выраженной вялостью.
Решающее значение в диагностике пневмоний имеют характерные шумы и хрипы в легких при аускультации и данные рентгенологического исследования в динамике. С целью уточнения этиологии заболевания проводят исследования мокроты, слизи из верхних дыхательных путей, бронхиального секрета на бактерии, вирусы, грибки. Обнаружение коронавирусов SARS-CoV и MERS-CoV методом полимеразной цепной реакции возможно пока лишь в нескольких лабораториях мира. Для оценки степени воспаления и состояния внутренних органов обязателен постоянный контроль показателей периферической крови и биохимических показателей.
Особенности терапии
Основа терапии воспаления легких – антибиотики широкого спектра действия. Их рекомендуется назначать как можно раньше при установлении диагноза и даже при подозрении на пневмонию. Препаратами первой линии выбора считаются антибиотики пенициллинового ряда, комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой и сульбактамом, цефалоспорины второго и третьего поколения. Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Макролиды показаны пациентам с непереносимостью бета-лактамов и при подозрении на микоплазменную или хламидийную пневмонию. Тяжелое течение заболевания и недостаточная эффективность первоначально назначенных антибиотиков – показание к применению карбапенемов, цефалоспоринов четвертого поколения, аминогликозидов и пр.
При тяжелом течении заболевания и указаниях на пребывание в местности или медицинском учреждении, где были выявлены случаи коронавирусной инфекции, показано введение рибавирина в комбинации с интерферонами альфа-2-бета. Эффективность других средств и озельтамивира при вирусных пневмониях активно изучается специалистами всего мира.
