Хрупкая, как китайская ваза
Остеопороз – это системное, поражающее весь скелет, метаболическое заболевание, которому свойственно снижение костной массы и нарушение микроструктуры кости. Его последствия весьма тяжелые, чего многие не осознают, пока не случится, например, перелом шейки бедра у кого-то из близких. Такой человек может годами оставаться прикованным к постели или, наоборот, преждевременно, буквально через несколько дней, уйдет из жизни по причине застойной пневмонии, тромбоэмболии или сердечной недостаточности, которые становятся результатом травмы и потери способности двигаться.
Ощутить утрату костями прочности невозможно, поэтому специалисты говорят, что эпидемия остеопороза «тихая». На самом начальном этапе вероятны микропереломы костей, поскольку внутри они становятся слишком пористыми. Накопление таких незначительных повреждений позднее приводит к явному перелому, причем этому обычно не предшествует значительная травма: человек может оступиться и упасть с высоты своего роста или просто сделать неловкое движение.
– Мужчина, сидя на стуле, сильно чихнул и сломал себе позвонок, – привела примеры из практики Ирина Головач. – Приехал взрослый сын, обнял старенькую маму и сломал ей три ребра. Женщина с остеопорозом занималась собой, укрепляла здоровье – плавала в бассейне на спине. Не рассчитала движение и слегка ударилась головой о бортик. Пошла вибрация по телу, сотрясение, из-за чего сломался 12-й грудной позвонок. Выйти из воды она уже не смогла…
Распространенность остеопороза весьма велика. Так, количество компрессионных переломов позвоночника (один позвонок сдавливается двумя соседними и в нем возникает трещина) по причине этого недуга – примерно такое же, как инфарктов миокарда и мозговых инсультов, и больше, чем число случаев рака молочной железы. Каждой третьей женщине в постменопаузе будет поставлен диагноз остеопороза, и у каждой второй возникнет остеопоротический перелом.
Знаменитую актрису Элизабет Тейлор называют «лицом остеопороза». В своих мемуарах она описала, что перенесла 26 переломов. В ее жизни было много боли, операций, она носила стабилизирующие системы и корсет, а в последние годы жизни передвигалась в инвалидном кресле. Множественные переломы позвонков привели к тому, что ее туловище укоротилось по отношению к длине ног – она потеряла до 10 см роста. Именно ей принадлежат слова: «Я стала хрупкой, как китайская ваза».
Точная диагностика остеопороза
По мере полового созревания примерно к 25 годам человек достигает пика костной массы, а затем начинается ее спад. И чем выше его персональный максимум, тем лучше – это запас прочности на всю жизнь. Тогда меньше вероятность того, что физиологические потери костной ткани, составляющие 1–2% в год, приведут к ломкости костей. А чтобы резерв был значительным, следует употреблять богатые кальцием продукты и достаточно времени проводить на воздухе (ультрафиолет способствует синтезу витамина D, без которого кальций не усваивается).
Еще одно непременное условие – физические нагрузки. Важно также, чтобы в норме были уровни половых, тиреоидных гормонов и паратгормона, отвечающего за обмен кальция и фосфора. В отличие от других тяжелых заболеваний, остеопороз легко диагностируется, хорошо поддается профилактике и достаточно эффективно лечится.
Быть к себе внимательнее стоит, прежде всего, женщинам в постменопаузе, мужчинам старше 60 лет и всем, кто не менее трех месяцев принимает глюкокортикоиды по 2,5 мг в день для лечения ревматоидного артрита, системной красной волчанки, бронхиальной астмы и т.д.
– Женщинам старше 45 лет, имеющим в анамнезе нетравматические, т.е. остеопоротические, переломы, особые манипуляции-консультации по большому счету не нужны: это кандидаты на лечение остеопороза, – объясняет Ирина Юрьевна. – Если же переломов не было, людям из группы риска необходимо пройти исследование методом двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии. Особый аппарат определит минеральную плотность кости, сравнит ее с пиковой костной массой и рассчитает индивидуальную потерю. Фиксация двух и более стандартных отклонений от пикового значения является условием для постановки диагноза остеопороза.
Если нет возможности сделать рентгеновскую абсорбциометрию, желательно пройти хотя бы ультразвуковую денситометрию: определить плотность костной ткани при обследовании пяточной кости. Так нельзя установить диагноз, но можно вовремя выявить склонность к остеопорозу.
Бывает, что результат -1,8 – до двух отклонений не дотягивает. В таких случаях используется система FRAX – расчет риска остеопоротических переломов в течение 10 лет. Это тест из семи вопросов (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/index.aspx?lang=uk), на которые нужно ответить «да» или «нет» и указать плотность костной ткани. Затем FRAX выдает результат в процентах. Если 5–10% – все нормально, низкий уровень риска, 15% – средний, а выше 20% – это показатель высокого риска переломов костей, что несомненно требует медикаментозного лечения.
Три класса препаратов при остеопорозе
Основная цель терапии остеопороза – предотвращение переломов. Это означает, что в доме, где живет пожилой человек, не должно быть скользких полов, ковриков, которые могут поехать под ногами. Важно хорошее освещение, наличие поручней в ванной комнате и туалете, отсутствие неудобных ступенек и т.п. ВОЗ подготовила целый перечень рекомендаций по обустройству дома, где живет больной остеопорозом.
Эксперты подчеркивают, что физические упражнения снижают потерю костной массы, а курение и злоупотребление алкоголем, наоборот, повышают ее. Для защиты от остеопороза в рационе должно быть достаточно продуктов, богатых кальцием. Если это не так, нужен ежедневный дополнительный прием препаратов, содержащих кальций и витамин D.
Для лечения остеопороза в мире применяют препараты трех классов:
- аналоги паратиреоидного гормона (терипаратид),
- бисфосфонаты (золедроновая, алендроновая, памидроновая, ибандроновая кислота),
- моноклональные антитела (деносумаб).
Механизмы их действия привязаны к естественному процессу обновления костной ткани. В организме «старые» кости подвергаются резорбции с помощью остеокластов – это клетки, которые разрушают их. Затем наступает черед действовать остеобластам, которые синтезируют новую костную ткань. Нарушение соотношения активности клеток этих двух типов – основа остеопороза. Например, остеокласты работают слишком усердно и остеобласты не успевают восстанавливать костную ткань, или первые разрушают ее нормально, но усилия вторых недостаточны. Соответственно, паратиреоидный гормон стимулирует остеобласты, а бисфосфонаты и моноклональные антитела снижают активность остеокластов.
В нашей стране применяют в основном бисфосфонаты, так как препараты паратиреоидного гормона официально не зарегистрированы. Начинают с пероральных форм и оценивают через год, есть ли прирост костной массы. Если его нет или у пациента случился перелом, его переводят на парентеральное лечение бисфосфонатами (примерно раз в месяц) или на деносумаб (раз в полгода). Это инновационный препарат, который в 10-летнем исследовании показал достоверное повышение минеральной плотности костной ткани, причем и трабекулярной (позвонки) и кортикальной (шейка бедра). Рекомендуемая длительность применения бисфосфонатов – три года, деносумаба – пять лет.
– Согласно данным последнего мета-анализа 2011 года, препараты всех трех классов имеют идентичные показания и одинаковую эффективность, – отметила Ирина Головач. – Вопрос выбора – в доступности и переносимости конкретного препарата. Но в любом случае должна быть приверженность лечению. Если бисфосфонат следует принимать раз неделю, а человек одну неделю пропустит, то защита от остеопороза снизится на 64%. Бывает, что пациенту «прокапали» препарат и назначили повторное обследование через год, а он не явился, т.к. ничего не почувствовал. Такое поведение – большая ошибка. Надо ежегодно отслеживать изменения в костной ткани, это позволит вовремя корректировать терапию и предотвращать переломы.
