Різноманітність причин та складність патогенезу
Основна клінічна ознака асциту (від грец. askites – подібний до надутого мішка, шкіряного хутра для води або вина) – скупчення вільної рідини в черевній порожнині. Зовні це проявляється значним збільшенням живота у розмірах та напругою передньої черевної стінки.
Найчастішою причиною асциту – у 75% випадків – є цироз печінки. У половини таких пацієнтів він розвивається протягом перших десяти років після виявлення патології печінки та розцінюється як несприятлива прогностична ознака. Це зумовлено тим, що у 50% хворих на асцит на тлі цирозу захворювання може закінчитися летально в найближчі два роки.
У 10% хворих на причину асциту стають злоякісні новоутворення, у тому числі карцинома яєчників у жінок. П’ятирічне виживання пацієнток з асцитом та раком яєчників становить лише 5% порівняно з 45% у групі жінок без асциту. Накопичення вільної рідини в черевній порожнині відбувається при злоякісних пухлинах очеревини, а в термінальній стадії – та інших новоутвореннях з метастазами в печінку та очеревину.
Асцит та застійне збільшення печінки характерні також для хронічної серцевої недостатності. Рідше асцит розвивається як наслідок запальних змін у очеревині при туберкульозі, васкулітах, системних захворюваннях сполучної тканини. Можливий він і внаслідок захворювань підшлункової залози, коли відбувається розрив її проток при кістах, травмах живота, пухлинах, гострому та хронічному панкреатиті. Жовчний асцит розвивається при попаданні жовчі до черевної порожнини під час операцій або після травм. Найрідкісніші причини накопичення вільної рідини в черевній порожнині – ендометріоз, виражений гіпотиреоз (мікседема), імунодефіцити, флебіт печінкових вен та їх тромбоз (синдром Бадда-Кіарі). Асцит змішаної етіології, чи мікст-асцит, зустрічається у 5% хворих. Він часто розвивається у пацієнтів з цирозом печінки та туберкульозом або пухлинами. У дітей причиною асциту частіше стають вади розвитку (серця, печінки, нирок, судин тощо), пухлини, тяжкі вроджені інфекції та анемії з ураженням печінки та селезінки.
Механізм розвитку асциту дуже складний і не вивчений
Доведено, що ключову роль у його формуванні відіграють підвищення тиску у системі ворітної вени (портальна гіпертензія); порушення виведення натрію нирками та затримка його в організмі; посилене утворення лімфи; зниження синтезу білка в печінці та низький рівень альбумінів у крові. Поразка клітин печінки викликає підвищення синтезу біологічно активних речовин і цитокінів, що призводить до дисбалансу судиннорозширювальних та судинозвужувальних сполук з подальшим порушенням функції серцево-судинної системи та нирок. Змінюється еластичність стінок судин, утрудняється відтік венозної крові та лімфи від органів черевної порожнини, і рідина починає пропотівати через судинні стінки в черевну порожнину та накопичуватися там. При цьому зменшується обсяг внутрішньосудинної рідини, що спричиняє компенсаторну активацію ренін-ангіотензин-альдестеронової системи з підвищенням рівня альдостерону, а це ще більше посилює затримку води та натрію в організмі.
Особливості клініки та діагностики
У нормі черевної порожнини міститься всього 50-75 мл вільної рідини. У дорослих збільшення живота, обумовлене асцитом, стає помітним, коли обсяг рідини перевищує 1500 мл. При прогресуванні захворювання відбувається випинання пупка, передня черевна стінка стає більш напруженою, а шкіра на ній – блискучою через виражене розтягування. У положенні лежачи живіт набуває розпластаної форми, тому його іноді називають «жаб’ячим». У хворих на цироз печінки асцит часто супроводжується розширенням підшкірних вен, які утворюють на животі своєрідний малюнок. Цей симптом отримав назву «голова медузи».
Супутня задишка та набряки на ногах при відносно невеликому асциті характерні для пацієнтів із серцевою недостатністю. Але якщо обсяг асцитичної рідини досягає 10 літрів і більше, почуття нестачі повітря у хворих може бути пов’язане зі зміщенням діафрагми, стисненням легень та зменшенням кількості повітря, що вдихається. У таких випадках задишка значно посилюється в горизонтальному положенні, тому пацієнти відпочивають та сплять напівсидячи.
У зв’язку з перерозподілом тканинної рідини, лімфи та крові, у хворих з асцитом можливий розвиток зневоднення. Для нього характерні спрага, сухість шкіри і слизових оболонок, зниження еластичності шкіри, зменшення діурезу, запори. У тяжких випадках спостерігається зниження артеріального тиску та порушення свідомості.
Найбільш грізне ускладнення захворювання – спонтанний бактеріальний перитоніт, у якому відбувається інфікування асцитичної рідини за відсутності явного джерела інфекції. У хворих підвищується температура тіла, виникають біль у животі, загальний стан стає важчим. У 20-40% хворих з асцитом розвивається гепаторенальний синдром, для якого характерні наростаючі печінкова та ниркова недостатність.
Уточнення причин асциту можливе лише при детальному лабораторному та інструментальному обстеженні, оскільки необхідно виявлення можливих інфекцій, новоутворень, хвороб обміну речовин, ендокринних порушень тощо. У визначенні обсягу вільної рідини та її розподілу у черевній порожнині головна роль належить ультразвуковим дослідженням. За показаннями призначають комп’ютерну томографію рентгенологічні дослідження з контрастною речовиною. Для оцінки зовнішнього вигляду та складу асцитичної рідини проводять діагностичний парацентез – прокол у нижній частині живота між пупком та лобковою кісткою з наступним забором рідини для аналізу.
Особливості дієти та терапії
Пацієнти з асцитом потребують суворого дотримання дієти без солі з обмеженням тваринного білка. У раціоні повинні переважати овочі та фрукти. Допускається прийом страв із нежирної індички та м’яса кролика, нежирних сортів риби, знежиреного сиру.
Основою медикаментозної терапії є сечогінні засоби. Найбільш оптимальною визнано комбінацію антагоніста альдостерону спіронолактону з петлевими діуретиками – фуросемідом або торасемідом. При бактеріальних ускладненнях застосовують антибіотики; проводять корекцію порушень білкового обміну та симптоматичну терапію.
Вибір індивідуальної схеми терапії залежить від особливостей перебігу патології, наявності супутніх захворювань та стану пацієнта. Найчастіше це вимагає від лікаря і найхворішого незвичайного терпіння. Недарма медики прирівнюють процес лікування хворих на асцит до ювелірної роботи.
Відсутність ефекту від сечогінних засобів може свідчити про рефрактерний (діуретик-резистентний) асцит. Таким пацієнтам показано систематичне проведення лікувальних парацентезів, у яких асцитична рідина виводиться через катетер. Рідина виводять дуже повільно та не більше шести літрів за одну процедуру. Однак якщо причини, що викликали асцит, не усунуті, рідина в черевній порожнині поступово накопичується знову.
Пацієнтам з цирозом та рефрактерним асцитом показано трансплантацію печінки. При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу як невідкладна допомога застосовується асцит-діаліз-сорбція та внутрішньовенне введення (реінфузія) ультрафільтрату власної асцитичної рідини. Цей сучасний метод дозволяє швидше стабілізувати стан хворого та підготувати його до оперативного лікування.
