Научно-образовательный обзор | Для врачей общей практики, неврологов, ортопедов, фармацевтов
Боль является одной из самых распространенных причин обращения за медицинской помощью во всем мире. Системная фармакотерапия — НПВП, опиоиды, антиконвульсанты — эффективна, но сопряжена со значительным риском нежелательных системных эффектов: гастроинтестинальных, кардиоваскулярных, нейрокогнитивных. Именно поэтому за последние два десятилетия интерес к топическим формам анальгетиков существенно возрос — международные рекомендации относят их к первой или второй линии терапии хронической боли. [5]
Среди топических средств особое место занимает лидокаин — местный анестетик амидного ряда, который при трансдермальном применении в форме пластыря оказывает топический обезболивающий эффект без полного сенсорного блока. Именно этим трансдермальная форма принципиально отличается от инъекционного лидокаина: концентрация действующего вещества в тканях недостаточна для анестезии, но достаточна для подавления ноцицептивных сигналов. В 1990-х годах FDA одобрило трансдермальную форму лидокаина 4–5%, и с того времени клиническая доказательная база значительно расширилась. [5]
Механизм действия лидокаина при топическом применении
Блокада потенциалзависимых натриевых каналов
Лидокаин — местный анестетик амидного ряда. По своей фармакодинамике он является неселективным блокатором потенциалзависимых натриевых каналов, в частности подтипов, экспрессируемых на сенсорных афферентных нейронах малого диаметра, причастных к ноцицепции. [5,11]
Лидокаин связывается с натриевыми каналами в открытом или инактивированном состоянии и стабилизирует нейрональные мембраны, предотвращая их деполяризацию. Это приводит к:
- снижению эктопических разрядов в поврежденных или патологически возбужденных ноцицептивных волокнах;
- подавлению генерации и проведения болевых импульсов в волокнах Aδ и C;
- топическому обезболивающему эффекту без полного сенсорного блока — пациент сохраняет тактильную и температурную чувствительность. [5]
Важно: «the penetration of lidocaine into the skin produces an analgesic effect without producing a complete sensory block» — Gudin & Nalamachu, Postgrad Med. 2020. [5] Именно поэтому в клиническом контексте пластыря корректно употреблять термин топический обезболивающий эффект, а не «анестезия».
При топическом применении лидокаин действует на уровне периферических ноцицепторов — в месте боли — не достигая центральной нервной системы в клинически значимых концентрациях. [5]
Влияние на TRPV1 и TRPA1 рецепторы
Помимо блокады натриевых каналов, по данным доклинических исследований (модели на грызунах и клеточных культурах), лидокаин в высоких концентрациях может дополнительно активировать TRV1 и, в меньшей степени, TRPA1 рецепторы на сенсорных нейронах, вызывая высвобождение нейропептида CGRP. Этот механизм наблюдался в экспериментальных условиях, может объяснять преходящие ощущения жжения при аппликации и требует подтверждения в клинических исследованиях с участием людей. [12]
Почему топическая форма минимизирует системные эффекты
При накожном применении лидокаин медленно и ограниченно абсорбируется через неповрежденную кожу. Концентрация в плазме крови остается значительно ниже порога системных эффектов. Это принципиально отличает трансдермальное применение от инъекционного: эффективное местное обезболивание без риска кардио- и нейротоксичности. [5]
Фармакокинетика топического лидокаина
| Связывание с белками | Преимущественно с α-1-кислым гликопротеином плазмы крови |
| Метаболизм | В печени → неактивные метаболиты |
| Выведение | Почками |
| T½ элиминации | ~7,6 часа |
| Длительность действия пластыря | 8–12 часов |
| Коррекция дозы | Как правило, не требуется при почечной/печеночной недостаточности |
Благодаря минимальному системному всасыванию риск межликарственных взаимодействий при трансдермальном применении является клинически незначимым. [5]
Ментол как ко-агент в комбинированных формах
Механизм действия ментола: активация TRPM8-каналов
Ментол является селективным агонистом TRPM8-каналов — холодовых рецепторов кожи. Активация TRPM8 вызывает ощущение прохлады, а затем — десенситизацию ноцицепторов (контрраздражающий эффект). Ментол также является вазоактивным соединением, и есть основания полагать, что он может активировать центральные обезболивающие пути при топическом применении. [4]
Клинические данные об эффективности комбинации
В рандомизированном двойном слепом исследовании Castro и Dent (2017) комбинированный пластырь (лидокаин 3,6% + ментол 1,25%) по эффективности не уступал рецептурному лидокаину 5%, превосходя плацебо по показателям обезболивания и качества повседневной активности. [3] Авторы высказали гипотезу, что ментол может усиливать трансдермальную доставку лидокаина благодаря повышению проницаемости кожи, однако это объяснение является предположением авторов исследования, а не доказанным механизмом.
Примечание: точный механизм взаимодействия ментола и лидокаина в комбинированных пластырях требует дальнейшего изучения в специализированных исследованиях проницаемости кожи. Имеющиеся клинические данные подтверждают эффективность комбинации, но не позволяют окончательно разграничить вклад каждого компонента.
Клинические данные эффективности
Постгерпетическая невралгия (ПГН)
Обзор Gudin и Nalamachu (2020): 5% лидокаиновые пластыри эффективны и хорошо переносятся при ПГН с минимальным риском токсичности. Применение поддерживается рекомендациями AAN, EFNS и Канадского общества боли как первая линия терапии нейропатической боли. [5]
РКИ Wang et al. (2023), n=240 пациентов с ПГН: среднее снижение боли по ВАШ на 4-й неделе — 14,01 балла (лидокаин) vs 9,36 балла (плацебо), p=0,009. Профиль безопасности между группами сопоставим. [8]
Тригеминальная невралгия (PATCH trial, 2024)
Мультицентровое двойное слепое РКИ (Zhao et al., 2024): терапевтические неудачи 26% (лидокаин) vs 58% (плацебо), относительный риск 0,48 (95% ДИ 0,31–0,75), p<0,001. Время до утраты терапевтического ответа достоверно дольше в группе лидокаина (ОР 0,275, p<0,001). Серьезных системных нежелательных явлений зафиксировано не было. [10]
Миофасциальный болевой синдром и боль в спине
Firmani et al. (2015), n=36: 5% лидокаиновый пластырь достоверно уменьшил спонтанную боль и повысил порог болевого давления при миофасциальных триггерных точках по сравнению с плацебо. [2] Liggieri и Minson (2023) в серии клинических случаев (n=3) описали положительные результаты при посттравматической локализованной нейропатической боли как в монотерапии, так и в комплексном лечении; данные базируются на описании отдельных случаев и требуют подтверждения в контролируемых исследованиях. [9]
Профиль безопасности
Местные кожные реакции
Наиболее распространенные нежелательные явления — местные реакции в месте аппликации (преимущественно легкой или умеренной степени): [6,8]
- эритема в месте аппликации — самая частая реакция, в основном легкая и преходящая;
- отек в месте аппликации — встречается реже эритемы;
- зуд, папулы, везикулы — встречаются реже. Точные показатели частоты этих реакций отличаются в зависимости от исследования и конкретной лекарственной формы; для достоверных цифр следует обращаться к инструкции по медицинскому применению препарата и первичным источникам.
Контактная аллергия
Встречается реже, чем к бензокаину. По данным To et al. (2014), лидокаин является вторым по частоте аллергеном среди местных анестетиков (32% против 45% бензокаина). Механизм — замедленная реакция IV типа (локальный контактный дерматит). Риск системной анафилаксии крайне мал. [1]
Системные эффекты и данные постмаркетингового наблюдения
Системное всасывание лидокаина при трансдермальном применении минимально. Открытое проспективное исследование длительного (до 4 лет) применения 5% лидокаинового пластыря у пациентов с ПГН не выявило клинически значимых системных побочных эффектов или признаков кумулятивной токсичности при повторном длительном использовании. [7] В отдельном рандомизированном исследовании по сравнению с пероральным прегабалином частота нежелательных явлений, связанных с лечением, была существенно ниже при применении лидокаинового пластыря: 5,8% vs 41,2%, p<0,0001. [13]
Противопоказания и предостережения:
| Абсолютные | Гиперчувствительность к лидокаину или компонентам пластыря; поврежденная / инфицированная кожа в месте аппликации; дети до 12 лет |
| Предостережения | Беременность, лактация; тяжелая почечная / печеночная недостаточность |
| Действия при НЯ | При появлении сыпи, сильного зуда или ухудшения состояния кожи — снять пластырь, проконсультироваться с врачом |
Заключение
Лидокаин является местным анестетиком амидного ряда, который при трансдермальном применении в форме пластыря оказывает топический обезболивающий эффект без полного сенсорного блока. Механизм связан с блокадой потенциалзависимых натриевых каналов и стабилизацией мембран периферических ноцицепторов. [5]
Комбинация лидокаина с ментолом демонстрирует клиническую эффективность, соответствующую рецептурным формам более высокой концентрации. Точный механизм этого синергизма требует дальнейшего изучения. [3,4]
Профиль безопасности трансдермального лидокаина является благоприятным — существенно лучше по сравнению с системными средствами. Применение поддерживается рекомендациями международных организаций (AAN, EFNS, Канадское общество боли) при нейропатической боли. [5]
Клинический вывод: трансдермальный лидокаин может рассматриваться как составляющая мультимодального подхода к лечению локализованной острой и хронической боли у взрослых и детей от 12 лет.
Список литературы
- To D, Kossintseva I, de Gannes G. Lidocaine contact allergy is becoming more prevalent. Dermatol Surg. 2014;40(12):1367–72. DOI: 10.1097/DSS.0000000000000190
- Firmani M, Miralles R, Casassus R. Effect of lidocaine patches on upper trapezius EMG activity and pain intensity in patients with myofascial trigger points. Acta Odontol Scand. 2015;73(3):210–8. DOI: 10.3109/00016357.2014.982704
- Castro E, Dent D. A comparison of transdermal OTC lidocaine 3.6% menthol 1.25%, Rx lidocaine 5% and placebo for back pain and arthritis. Pain Manag. 2017;7(6):489–498. DOI: 10.2217/pmt-2017-0029
- Pergolizzi JV Jr et al. The role and mechanism of action of menthol in topical analgesic products. J Clin Pharm Ther. 2018;43(3):313–319. DOI: 10.1111/jcpt.12679
- Gudin J, Nalamachu S. Utility of lidocaine as a topical analgesic and improvements in patch delivery systems. Postgrad Med. 2020;132(1):28–36. DOI: 10.1080/00325481.2019.1702296
- Santana JA, Klass S, Felix ER. The Efficacy, Effectiveness and Safety of 5% Transdermal Lidocaine Patch for Chronic Low Back Pain. PM R. 2020;12(12):1260–1267. DOI: 10.1002/pmrj.12366
- Sabatowski R, Hans G, Tacken I, Kapanadze S, Buchheister B, Baron R. Safety and efficacy outcomes of long-term treatment up to 4 years with 5% lidocaine medicated plaster in patients with post-herpetic neuralgia. Curr Med Res Opin. 2012;28(8):1337–46. DOI: 10.1185/03007995.2012.707977
- Wang A et al. Randomized, Placebo-Controlled, Multicenter Clinical Study on the Efficacy and Safety of Lidocaine Patches in Chinese Patients with PHN. Dermatol Ther (Heidelb). 2023;13(7):1477–1487. DOI: 10.1007/s13555-023-00938-8
- Liggieri A, Minson F. Use of 5% lidocaine patch in the management of post-traumatic localized neuropathic pain. Braz J Pain. 2023;6(2):220–224. DOI: 10.5935/2595-0118.20230043-en
- Zhao C et al. The PATCH trial: 5% lidocaine-medicated plaster for trigeminal neuralgia. Headache. 2024;64(10):1318–1328. DOI: 10.1111/head.14814
- Scholz A. Mechanisms of (local) anaesthetics on voltage-gated sodium and other ion channels. Br J Anaesth. 2002;89(1):52–61. DOI: 10.1093/bja/aef16312. Leffler A, Fischer MJ, Rehner D, et al. The vanilloid receptor TRPV1 is activated and sensitized by local anesthetics in rodent sensory neurons. J Clin Invest. 2008;118(2):763–776. DOI: 10.1172/JCI32751 13. Baron R, Mayoral V, Leijon G, Binder A, Steigerwald I, Serpell M. 5% lidocaine medicated plaster versus pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy: an open-label, non-inferiority two-stage RCT study. Curr Med Res Opin. 2009;25(7):1663–76. DOI: 10.1185/03007990903047880
