Эксперты объяснили, что такое «опиоидная эпидемия» и чем она опасна

Более 40 тысяч смертей за год

Крупнейшим потребителем опиоидов в мире сегодня являются Соединенные Штаты Америки. В 2016 году эти вещества стали причиной более 42 тыс. смертей в стране, причем около 40% из них пришлось на лекарства, отпускаемые по рецепту. Чаще всего смерть была связана с дыхательной недостаточностью, поскольку при передозировке эти препараты угнетают дыхательный центр в мозге. Ежедневно в отделениях неотложной помощи США находятся не менее тысячи пациентов, проходящих лечение из-за неправильного использования рецептурных обезболивающих средств.

В ходе «Национального исследования употребления лекарств и здоровья», проведенного в то же 2016 году, 11,5 млн человек в возрасте старше 12 лет признались, что хотя бы раз в жизни использовали обезболивающие опиоидные препараты не так, как надо. Чаще всего респонденты:

  • принимали препарат без указаний врача или не имея на руках действительного рецепта;
  • использовали его для целей, отличных от тех, которые преследовал врач, выписывая им рецепт;
  • употребляли лекарственное средство в больших количествах, чаще или дольше, чем это было предписано.

При этом почти 53% взрослых получали лекарства от друзей или родственников, которым их назначил врач.

В сфере немедицинского использования рецептурных опиоидов, т.е. преднамеренного употребления их для достижения эйфории, наиболее частой причиной передозировки являлись определенные манипуляции с препаратами. Их проводят, чтобы обеспечить так называемый демпинг дозы – максимально быстрое высвобождение действующего вещества. Для этого, например, употребляют таблетки для перорального применения в виде инъекций или ингаляций.

Первая линия обороны

Злоупотребление опиоидами – сложная социальная проблема, не имеющая единого решения. Первую линию обороны здесь держат фармацевты. Например, согласно действующим в США правилам, они проверяют каждый рецепт на опиоидные анальгетики, оценивают его на наличие признаков изменения или подделки, а также внимательно наблюдают за поведением пациента, чтобы выявить признаки злоупотребления наркотиками. При возникновении малейших подозрений фармацевты имеют право связаться с врачом, назначившим лекарство, уточнить все интересующие вопросы и предложить замену, посоветовав более безопасный препарат, имеющий маркировку ADF. Этой аббревиатурой в США помечают опиоиды, которые защищены от демпинга дозы благодаря специальной лекарственной форме, затрудняющей любые манипуляции с таблетками, например растворение или дробление.

Фармацевты также оценивают принадлежность каждого покупателя опиоидов к группам повышенного риска передозировки. Согласно рекомендациям ВОЗ, к ним относятся не только люди с наркотической зависимостью, но и пациенты, которые принимают высокие дозы рецептурных опиоидов, используют такие препараты в сочетании с седативными веществами, например, бензодиазепинами (при депрессии), а также инфицированные ВИЧ, страдающие заболеваниями печени и легких и использующие опиоиды. В группу риска относят и членов семей пациентов, которые употребляют как незаконные, так и рецептурные опиоиды.

Если фармацевт подозревает, что его клиент попадает в одну из этих категорий, он может порекомендовать ему препарат, минимизирующий риски, связанные с передозировкой, например налоксон, – опиоидный антагонист, блокирующей действие опиоидов. Поскольку почти 75% случаев смерти от передозировки обезболивающих средств происходят за пределами медицинских учреждений, а среднее время ожидания неотложной медицинской помощи в США составляет 12 минут для городской и 26 минут для сельской местности, препарат, который всего через пять минут после внутримышечной инъекции снимает симптомы передозировки, способен сохранить множество жизней. Подсчитано, что в период с 1996-го по 2014 год общественные и благотворительные организации, предоставляющие наркозависимым и их семьям наборы налоксона, зарегистрировали более 26 тыс. случаев успешного лечения передозировки опиоидов.

Ограничить не значит остановить

Все большее число американских врачей выступают за смещение парадигмы лечения боли в сторону мультимодального подхода, т.е. замены опиоидов подходящей пациенту комбинацией противосудорожных средств, антидепрессантов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Они также возлагают определенные надежды на медицинскую марихуану. Но пока опиоиды остаются первой линией терапии для лечения умеренной и сильной боли у пациентов с раком и некоторыми другими хроническими заболеваниями.

Одной из основных причин опиоидного кризиса в США считается утечка лекарств. Для ее предотвращения сегодня разрабатывают специальные программы, которые позволят выявлять аномалии в распределении опиоидов. Например, они могут сигнализировать о том, что в определенной клинике количество выписанных рецептов на обезболивающие значительно выше, чем в медицинских учреждениях, расположенных по соседству, что дает основание заподозрить злоупотребления медперсонала.

Попытки выйти из опиоидного кризиса предпринимаются и на законодательном уровне. Так, Управление по продуктам и лекарствам США обязало всех производителей опиоидов, предназначенных для амбулаторного использования, размещать на упаковках предупреждение о серьезном риске формирования зависимости, передозировки и смерти, а также разработать «Стратегию оценки рисков и смягчения их последствий». Такой документ представляет собой программу обеспечения безопасности лекарства, однако он не предназначен для смягчения всех побочных эффектов, а фокусируется на предотвращении и мониторинге одного, самого серьезного риска. Как правило, он содержит дополнительную информацию о препарате, программы учебных мероприятий для медицинского персонала и фармацевтов, требования к распространению препарата, регистрации и учету пациентов, а также протоколы оказания помощи в случае неблагоприятного события.

В ответ на растущее число смертей, связанных с опиоидами, в США принимают местные и федеральные законы, ограничивающие доступ к этим лекарствам. Так, в 2016 году Массачусетс стал первым штатом, принявшим закон, ограничивающий прием опиоидов при острой боли, например зубной, семью днями. С тех пор подобные правила появились еще в 14 штатах, а осенью прошлого года президент США подписал закон «О поддержке пациентов и сообществ», также направленный на сокращение доступа к опиоидам и одновременное расширение доступа к услугам по профилактике и лечению зависимости.

Впрочем, команда исследователей из Массачусетского института общей технологической оценки рассчитала, что ограничение доступа к рецептурным опиоидам не окажет значительного влияния на эпидемию, снизив смертность от передозировки всего на 3–5%. В общем же масштабе проблема будет только расти за счет того, что люди переключатся с рецептурных лекарств на незаконные наркотики, например героин. По прогнозам ученых, к 2025 году половина всех новых потребителей опиоидов начнут употреблять запрещенные, а не отпускаемые по рецепту лекарства. А ежегодное число смертей от передозировки в США составит 81,7 тыс. (для сравнения в 2015 году их было зарегистрировано 33,1 тыс.).

Выводы экспертов подтверждает и опыт Канады. После того, как в 2012 году препарат оксикодон был исключен из канадского формуляра, а количество рецептов на опиоиды было уменьшено, в стране резко вырос незаконный оборот более опасных препаратов, в частности фентанила (он в 50–100 раз сильнее, чем морфин) и карфентанила (в 10 тыс. раз сильнее морфина).

После этого неудачного эксперимента Канада пошла другим путем. Здесь были созданы безопасные участки для рекреационного, т.е. немедицинского употребления наркотиков, где зависимые от них люди могут получить инъекцию под медицинским контролем или через специальные безопасные дозирующие аппараты. Впрочем, данных о том, насколько эффективной оказалась такая стратегия, пока нет.

Другая сторона медали: опиофобия

Главная особенность опиоидной эпидемии в том, что она охватила только развитые страны мира, которые потребляют 90% от общего количества медицинских опиатов. Так, США производят или импортируют в 30 раз больше обезболивающих лекарств, чем им необходимо, а Нигерия получает менее 0,2% от своих потребностей. Но пока опиаты не пересекают границы без преград, «опиофобия» беспрепятственно проникает во все уголки мира, окончательно лишая множество пациентов возможности избавиться от боли. Существует она и в Украине, хотя в вопросах обеспечения пациентов эффективными обезболивающими средствами наша страна значительно ближе к Нигерии, чем к США.

До 2013 года на украинском рынке был представлен только инъекционный морфин отечественного производства, а назначать его могла комиссия из трех докторов. Рецепт выписывали с запасом не больше, чем на три дня, а каждую использованную ампулу нужно было сдавать для отчета. В 2013-м на рынке появился морфин в таблетках, в 2017 году – морфин в форме сиропа, предназначенный, в основном для детей. Право назначить опиоидные анальгетики получили все лечащие врачи, в том числе семейные доктора и терапевты. Но ситуацию это, к сожалению, существенно не изменило.

По мнению экспертов, главной проблемой, ограничивающей доступ украинцев к обезболивающим средствам, является нежелание врачей брать на себя ответственность. Законодательно ненужные процедуры, сопровождающие процесс выписки рецептов и продажи опиоидов, были отменены, но некоторые медицинские учреждения заново воссоздали их уже по собственной инициативе, чтобы «перестраховаться». Большой вклад в проблему внесло и невысокое качество подготовки отечественных специалистов, многие из которых просто не знакомы с современными международными протоколами назначения обезболивающих средств. Наконец, свою роль сыграла и неосведомленность пациентов о своем праве жить без боли. Конечно, опиоидная эпидемия не должна прийти в Украину, но в то же время, люди, страдающие серьезными заболеваниями, например поздними стадиями рака, должны иметь возможность достойно закончить свой жизненный путь, вместо того чтобы страдать от невыносимой боли.

Народ Оклахомы против

В конце марта текущего года компания Purdue Pharma, выпускающая препарат оксиконтин, согласилась выплатить 270 млн долларов, чтобы урегулировать судебный иск, поданный генеральным прокурором штата Оклахомы Майком Хантером на четырех производителей опиоидных анальгетиков за «использование обманчивых маркетинговых кампаний, которые стимулировали эпидемию опиоидов в штате». Эти деньги пойдут на развитие Национального центра исследований и лечения наркомании в Университете штата Оклахома в Талсе.

В дополнение к основному взносу Purdue Pharma выделит 12,5 млн долларов для финансирования прямых мер по борьбе с воздействием опиоидной эпидемии на города и округа Оклахомы и заплатит 60 млн долларов за покрытие судебных расходов. Соглашение также предусматривает, что компания больше не будет рекламировать опиоиды и заключать торговые контракты с поставщиками медицинских услуг в Оклахоме. Кроме того, в качестве жеста доброй воли владеющая компанией Purdue Pharma семья Саклеров пообещала в течение 5 лет дополнительно внести на счета Национального центра 75 млн долларов личных средств.

Оклахома пострадала от опиоидной эпидемии более других штатов США. Только в прошлом году не летальная передозировка опиоидов была зарегистрирована у более чем 3 тыс. жителей штата, причем в 80% этих случаев речь шла именно о рецептурных препаратах. Поэтому генеральный прокурор Оклахомы Майк Хантер считает, что их производители должны внести свой вклад в преодоление этого кризиса, и соглашение с Purdue Pharma – только первый шаг. Судебные процессы против других обвиняемых, указанных в иске штата, начнутся 28 мая 2019 года в окружном суде округа Кливленд.

По данным международного фонда «Возрождение», в Украине ежегодно почти 90 тыс. человек умирают от онкологических заболеваний, и 80% из них страдают от умеренной или выраженной боли, т.е. им нужны опиаты.

Использованы фото Shutterstock/FOTODOM UKRAINE

Прокрутить вверх