Archibald Cochran is the father of evidence-based medicine

A better alternative to experience

Traditionally, the practice of medicine has always been based on the personal experience of the physician in each area of health care. However, this experience is very limited. Even the most sought-after and efficient physician has a certain number of patients during his professional life. And his or her practice cannot be compared to the collective experience. In addition, every physician has biases and preferences, and every patient has his or her own characteristics, both in terms of illness and health. This means that the traditional approach is often ineffective. The alternative is evidence-based medicine – the formal practice of making decisions about individualized treatment based on a systematic and detailed approach based on up-to-date scientific evidence that has been collected on large groups of patients with common characteristics.

One of the most respected organizations in the field of evidence-based medicine is Cochrane (formerly the Cochrane Collaboration), an international non-profit organization that studies the effectiveness of various treatments primarily by collecting and analyzing systematic reviews of randomized controlled trials published in a database, the Cochrane Library. It is named after Professor Archibald Cochrane, who stated that evidence should serve as a standard for the daily practice of all health professionals anywhere in the world. This scientist can be considered the true father of modern evidence-based medicine.

More than personal interest

Archibald, or simply Archie, Cochrane was born in 1909 in Galashiels, Scotland, into a family of wealthy tweed manufacturers. He graduated from King’s College, Cambridge, with a Master of Science degree (1930), but became interested in research and decided to pursue a medical degree at University College London.

However, Archie soon had to interrupt his studies. The reason was his sexual dysfunction (anejaculation), for which he had repeatedly consulted British doctors to no avail. Wanting to solve his problem, Cochrane went to Theodor Reik, a brilliant student of Sigmund Freud, specializing in the highly fashionable psychoanalysis of the time.

Арчибальд посещал сеансы психоанализа в течение нескольких лет, следуя за своим терапевтом, который бежал из Берлина от нацистов сначала в Австрию, а затем – в Голландию. Однако никакого результата от лечения он так и не получил, поэтому пришел к выводу, что психотерапия не эффективна. Это было первым стимулом, который заставил Кокрана проявить интерес к изучению и оценке методов лечения.

Несколько лет спустя, когда Арчи Кокран стал членом Социалистической медицинской ассоциации, во время одной из демонстраций он прошел по улицам Лондона с плакатом, на котором было написано: «Все эффективные процедуры должны быть бесплатными». Его лозунг несколько отличался от того, с которым вышли на демонстрацию его коллеги: «Все процедуры должны быть бесплатными». Однако, по словам самого Кокрана, разницы никто не заметил.

Второй раз Арчи Кокран прервал учебу, когда в Испании разразилась гражданская война. Он поступил вдобровольное отделение скорой помощи Испанского комитета медицинской помощи и пережил осаду Мадрида и битвы при Хараме и Брунете в качестве медика.

По возвращении домой Кокран получил диплом и работал врачом в больнице Западного Лондона, а затем – научным сотрудником в Университетском колледже.

Первое клиническое испытание

Во время Второй мировой войны Кокран служил капитаном в Медицинском корпусе Королевской армии. Однако уже в 1941 году он попал в немецкий плен на Крите и до конца войны находился в концентрационных лагерях в Салониках (Греция), Хильдбургхаузене, Эльстерхорсте и Виттенберге-на-Эльбе (Германия), «работая» врачом для своих товарищей по заключению.

Именно в этот период Кокран провел свое первое испытание, описанное в его статье 1984 года с довольно циничным названием: «Болезнь в Салониках: мое первое, худшее и наиболее успешное клиническое испытание». К проведению испытания его побудила высокая частота отека лодыжки неизвестного происхождения среди заключенных, включая и его самого. Он предположил, что основной причиной был дефицит витаминов, приводящий к «мокрому бери-бери», поскольку заключенные получали скудное питание – эквивалент 400–500 калорий в день. Чтобы проверить свою гипотезу, Арчибальд купил дрожжи и добавки с витамином С на черном рынке в лагере, произвольно отобрал 20 заключенных и разделил их на две группы по 10 человек. Испытуемые в первой группе получали ежедневные порции дрожжей, а во второй – добавки с витамином С. Заключенные в обеих группах ограничили потребление воды и измеряли частоту мочеиспускания. Через 4 дня Арчибальд с уверенностью заметил, что состояние заключенных в группе, употреблявшей дрожжи, улучшилось; отек лодыжки спал, и испытуемые почувствовали себя лучше. Существенных изменений в состоянии здоровья заключенных из другой группы не произошло. Он тщательно записал результаты этого примитивного клинического испытания и представил их немцам, которые затем согласились обеспечить заключенных лагеря дрожжами. Действительно, частота появления отеков лодыжек среди заключенных резко снизилась.

Кокран считал это испытание некачественным, однако даже в неблагоприятных условиях и при ограниченных ресурсах ему удалось провести рандомизированное контролируемое клиническое испытание. Впрочем, тогда этот термин еще не использовался. С ним Кокран познакомился только после войны, когда продолжил обучение профилактической медицине в Лондонской школе гигиены и тропической медицины. Там одним из его профессоров был Остин Брэдфорд Хилл, который разработал теорию рандомизированных контролируемых исследований и с их помощью впервые доказал корреляцию между курением сигарет и раком легких.

В конце 40-х годов Арчи Кокран выиграл стипендию Рокфеллера и отправился в Филадельфию (США), где занялся диагностикой туберкулеза при помощи рентгеновских лучей. В этой работе его больше всего интересовала так называемая «ошибка наблюдателя». Вернувшись в Великобританию, он организовал и провел лонгитюдное исследование для изучения связи развития пневмокониоза и прогрессирующего фиброза с вдыханием угольной пыли шахтерами, работающими в районе долины Уэльса.

Разгадка семейной тайны

Чем активнее Арчибальд Кокран занимался научными исследованиями, тем сильнее беспокоился о том, что большинство существующих методов лечения на самом деле приносят скорее вред, чем пользу. Концепция действенности в клинической практике становилась для него очень важной и заставляла скептически относиться к каждому медицинскому вмешательству, даже если оно было хорошо зарекомендовано и широко признано. Кокран твердо верил, что любая диагностическая или лечебная процедура не должна проводиться, если нет доказательств, подтверждающих ее эффективность.

Свои смелые идеи Арчибальд проверил на прочность в 1963 году, когда его сестру Хелен, с которой он был очень близок, госпитализировали в психиатрическую больницу с диагнозом деменция. Ученый с большим скептицизмом отнесся к заключению врачей и начал исследовать, что еще могло бы дать объяснение ее симптомам. Он попросил одного из своих друзей, который был психиатром, осмотреть сестру. И после исчерпывающего поиска они установили, что Хелен больна не деменцией, а порфирией – наследственным заболеванием крови, связанным с нарушением синтеза гемоглобина и накоплением в организме токсических веществ – порфиринов.

Зная наследственную природу этого заболевания, Арчи обследуется сам и собирает образцы стула и мочи у 153 членов его многочисленной родни, чтобы определить, у кого также есть порфирия. Он приходит к выводу, что болезнь в семье ведет историю от деда по материнской линии, а также наконец находит объяснение своей сексуальной дисфункции и неэффективности психоанализа. Действительно, если причиной проблемы была порфирия, этот метод не мог дать никаких результатов.

Случайные размышления, ставшие правилом

Свою самую влиятельную работу Арчибальд Кокран опубликовал в 1972 году под названием «Эффективность и действенность: случайные размышления о службах здравоохранения». В ней он призывал методично использовать научную информацию в здравоохранении и подробно изложил свою концепцию о необходимости проведения рандомизированных клинических испытаний для определения подходящего лечения, оценки эффективности любого медицинского вмешательства, а также правильного использования ресурсов (врачей, медсестер, бригад и т. д.).

Книга была хорошо принята медицинским сообществом и переведена на восемь языков. Она вызвала дебаты и споры о системах здравоохранения во всем мире, поскольку упор Кокрана на эффективность, результативность и равенство, а также на концепцию рентабельности заинтриговал медицинский мир.

Несколько лет спустя на основании идей Кокрана сначала в Великобритании, а затем и в других странах мира началась идентификация всех контролируемых клинических испытаний по каждой специальности, стали появляться их систематические обзоры и метаанализы. Так родилась современная доказательная медицина, а Арчи Кокран снискал глубокое уважение и восхищение среди врачей, которое сохраняется и по сей день.

Сегодня Кокрановское сотрудничество объединяет более 28 тыс. ученых из 100 стран мира, а в Кокрановской базе данных систематических обзоров насчитывается более 5 тыс. работ.

фото: s0.clinic