Быстрые и медленные
Наследственность обусловливает не только рост, размер ноги, цвет кожи и глаз, но и здоровье человека. Одни генетические вариации не вызывают заметных последствий, другие становятся причиной специфических заболеваний, третьи определяют то, как организм усваивает и перерабатывает химические вещества, к числу которых относятся и активные компоненты лекарственных препаратов. Существование таких генных маркеров объясняет, почему даже самые масштабные клинические исследования не позволяют точно спрогнозировать результат терапии в 100% случаев. Врачам и фармацевтам обычно остается только надеяться, что перед ними среднестатистический индивид, организм которого правильно отреагирует на лечение. Однако надежда оправдывается не всегда.
С точки зрения фармакогенетики все препараты делятся на две основные категории:
- активные лекарственные средства, которые инактивируются во время метаболизма,
- пролекарства, остающиеся неактивными до тех пор, пока они не метаболизируются полностью.
Что же касается пациентов, то их обычно подразделяют на четыре фенотипа:
- сверхбыстрый метаболизатор, т.е. человек с существенно повышенной метаболической активностью;
- обширный метаболизатор – с нормальной активностью;
- промежуточный метаболизатор – человек со сниженным обменом веществ;
- слабый метаболизатор – тот, у кого практически отсутствует функциональная метаболическая активность.
Используя эти классификации, ученые могут прогнозировать эффективность и безопасность лекарств. Например, им известно, что катализатором для кодеина, который часто назначают в западных странах для облегчения боли после хирургических вмешательств, является ген CYP2D6.
Кодеин – это пролекарство, которое требует преобразования из неактивной в активную форму – морфин. Пациент, который является сверхбыстрым метаболизатором CYP2D6, принимая обычную дозу кодеина, подвергается воздействию слишком большого количества морфина и страдает от нежелательных эффектов, например тошноты и головокружения. При этом его сосед по больничной палате, оказавшись промежуточным метаболизатором, в организме которого кодеин преобразуется в морфин медленно, не ощутит не только побочного, но и обезболивающего действия того же самого препарата.
Метод спасения жизней
Изменить ситуацию можно при помощи фармакогенетического тестирования. При его проведении изучаются определенные генные маркеры – сегменты ДНК, выполняющие роль инструкций для производства белков, участвующих в работе иммунной системы, мишеней лекарственных средств, а также специфических ферментов, которые осуществляют метаболизм препаратов. Это позволяет прогнозировать реакцию пациента на определенные лекарства, подбирать оптимальные дозы, а также предотвращать развитие опасных для жизни побочных эффектов.
В некоторых случаях фармакогенетическое тестирование может действительно спасти жизнь. Так, например, при сердечно-сосудистых заболеваниях серьезную опасность представляет реакция человека на антикоагулянт варфарин. Наиболее частыми и опасными побочными эффектами этого препарата являются тяжелое кровотечение и массивный тромбоз с некрозом кожи и гангреной конечностей, возникающий в результате парадоксального увеличения свертывающих свойств крови. Это грозит сверхбыстрым метаболизаторам. И если раньше, назначая препарат, врачи просто теоретически взвешивали соотношение пользы и риска, то теперь при помощи фармакогенетического тестирования они получили возможность заранее оценить вероятность опасных побочных эффектов и при необходимости заблаговременно уменьшить дозу. В США это позволило снизить частоту госпитализации амбулаторных пациентов из-за вызванных варфарином тромбозов и кровотечений на 43%.
Фармакогенетическое тестирование в аптеке
Для управления выбором лекарств и предотвращения побочных эффектов фармакогеномика сегодня применяется в таких областях медицины, как кардиология, онкология, психиатрия. Поощряет развитие этого направления и Управление по продуктам и лекарствам (США). Еще в 2005 году этот регулятор одобрил первый фармакогенетический тест для коммерческого применения, а также выпустил руководство для фармацевтических компаний по использованию геномной информации в процессе разработки новых препаратов, по правильному представлению этих данных, а также маркировке упаковок фармакогеномными биомаркерами.
В то же время существует целый ряд проблем, тормозящих развитие и практическое внедрение фармакогеномики. В основном они связаны с этическими, правовыми и социальными вопросами, необходимостью разработки международных стандартов и руководств, недостаточным количеством исследований экономической эффективности. Отдельной проблемой также является низкая доступность тестов, и помочь ее решить могут аптеки.
Одной из первых предложила своим клиентам дополнительную услугу фармакогенетического тестирования американская аптека Fruth Pharmacy. Еще в 2016 году она объявила о начале сотрудничества с Rxight™ – одной из самых широких и всеобъемлющих фармакогенетических программ в мире, которая разработана компанией MD Labs. Тест Rxight™ использует ДНК из буккальных клеток (собранных со внутренней стороны щеки) для обнаружения определенных генных маркеров, которые имеют отношение к тому, как человек усваивает лекарства. Он выявляет 60 аллелей (различных форм одних и тех же участков) в 18 генах, определяющих метаболизм более 200 лекарственных средств 14 терапевтических групп, применяемых для лечения боли, гипертонии, тромбозов, СДВГ, тревожности, депрессии, сахарного диабета, рака, респираторных заболеваний и пр.
Любой человек, желающий убедиться в том, что назначенное ему лечение будет действительно эффективным и безопасным, может обратиться в аптеку Fruth, где специально обученный сотрудник возьмет у него мазок с внутренней поверхности щеки и отошлет образец в лабораторию. Результат теста вернется в аптеку через 5–7 дней, и фармацевт, прошедший курс подготовки по фармакогенетике, поможет его расшифровать в ходе конфиденциальной консультации. При необходимости сотрудник аптеки самостоятельно свяжется с лечащим врачом для корректировки дозы или замены препарата, чтобы избежать неэффективных или потенциально опасных лекарственных реакций.
Цена такого теста, на первый взгляд, немалая – 399 долларов. Однако стоит учесть, что за эту сумму пациент получает результаты не только по текущему лечению, назначенному ему врачом, но и по двум сотням других лекарственных средств, которые, вполне вероятно, ему придется принимать когда-нибудь в будущем.
Фармакогенетика со времен Пифагора
Фармакогенетика начала активно развиваться в середине прошлого века, хотя о том, что люди по-разному реагируют на определенные лекарства, медицинская наука знала уже более 1,5 тыс. лет. Первооткрывателем этого феномена принято считать Пифагора, который еще в 510 году до н.э. установил связь между употреблением бобов фавы и гемолитической анемией у жителей стран Средиземноморья. В 50-х годах ХХ века ученые подтвердили существование фавизма, объяснив его наследуемым дефектом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, который повышает чувствительность эритроцитов крови к химическим веществам, содержащимся в бобовых. У носителей этой мутации при употреблении бобов происходит разрушение эритроцитов, которое может привести к развитию сильной анемии.
