– Екатерина Николаевна, бустерную дозу вакцины в Украине разрешили делать всем. Но насколько это безопасно и действительно ли необходимо?
Необходимость введения бустерной дозы вакцины от COVID-19 стали рассматривать после информации, которая была получена в Израиле, а потом и в других странах мира о том, что иммунная защита снижается через несколько месяцев после вакцинации. Это касалось уровня вируснейтрализующих антител к S-белку и случаев так называемых прорывных инфекций SARS-CoV-2 после вакцинации.
По данным исследований, через шесть месяцев после двухдозовой вакцинации препаратом Moderna эффективность относительно всех случаев симптоматического ковида уменьшилась с 90% до 70%. После вакцинации Comirnaty от Pfizer-BioNTech – с 90% до 60%, а после вакцинации препаратом AstraZeneca – с 65 до 44%.
Данных относительно вакцины CoronaVac от Sinovac Biotech пока нет, но косвенные данные позволяют считать, что эффективность снизилась значительно больше. При этом эффективность всех вакцин относительно предупреждения госпитализации и смерти оставалась достаточно высокой. И это очень важно.
Вторым фактором, повлиявшим на рассмотрение необходимости бустерной дозы, стало то, что штамм Омикрон отличается наиболее выраженным среди всех вариантов SARS-CoV-2 ускользанием от иммунной защиты в результате вакцинации и от иммунной защиты после перенесенного заболевания. Частота реинфекций и прорывных инфекций значительно выше, чем это было раньше. Для меня важно было выяснить, есть ли доказательства эффективности третьей дозы (бустера) против Омикрона.
– И они есть?
Я сразу хочу сказать, что на сегодняшний день, к сожалению, есть только обсервационные исследования, т.е. наблюдения за количеством прорывных инфекций после вакцинации, а не проспективные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования эффективности бустерной дозы. Второе ограничение относительно эффективности третьей дозы – это короткий период наблюдения.
Главная цель вакцинации – предотвращение тяжелого COVID-19, который требует госпитализации и имеет высокий риск смертности. Британские данные говорят о том, что более чем через шесть месяцев эффективность двухдозовой вакцинации «старыми» вакцинами, мРНК и векторной AstraZeneca против варианта Омикрон относительно предупреждения госпитализации составляет 44%. И она значительно повышается после введения бустерной дозы: в течение 2 месяцев – до 88%, а в сроки более 2,5 месяца после бустера составила 83%.
Аналогичные данные приводят Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США. Если после введения второй дозы вакцины прошло больше шести месяцев, то эффективность относительно предупреждения госпитализации – 57%. В течение трех и более месяцев после бустера эффективность повышалась и сохранялась на уровне 83–90%. Следует учитывать, что данных наблюдения более 5 месяцев после бустера пока нет, и мы их ждем с нетерпением.
Самые свежие обсервационные данные CDC говорят о том, что в течение 4 месяцев после введения третьей дозы вакцины защита от госпитализации при Омикроне – 89%. Но при этом защита от легкого COVID-19 значительно снижается.
Таким образом, мы имеем данные нескольких авторитетных обсервационных исследований, выполненных в Европе и США о том, что эффективность двухдозовой вакцинации относительно госпитализации после шести месяцев снижается, но введение бустера ее существенно повышает – по крайней мере, на протяжении 3–5 месяцев.
Я бы различала «можно» вводить бустер и «нужно» вводить бустер
– При этом я не могу не спросить: всем ли необходима бустерная доза?
Регуляторные органы большинства стран дают на него четкий ответ: всем. Естественно, принадлежность к группе риска по здоровью или профессии, например к медикам, – это императивное показание. Важный вопрос – когда? CDC США бустерную дозу рекомендуют делать для повышения защиты от COVID-19 через пять месяцев после второй вакцинации.
Министерство здравоохранения Украины рекомендует вводить бустерную дозу всем людям в возрасте от 18 лет не позднее чем через шесть месяцев после вакцинации от COVID-19. Оптимально – в сроки до 3 месяцев. Но я бы различала «можно» вводить бустер от «нужно» вводить бустер. Потому что ответ на вопрос «всем ли необходим бустер?» базируется на соотношении – ожидаемая польза, т.е. положительный эффект/возможный риск осложнений. Этот баланс точно в пользу бустера для людей с ослабленной иммунной системой в силу болезней и пожилого возраста.
Относительно лиц, которые не в группе риска, соотношение польза/риск не столь однозначно в сторону пользы. Так, например, есть достаточно данных, что у молодых, физически здоровых мужчин в возрасте до 30 лет частота миоперикардита после вакцинации мРНК вакцинами выше, чем после ковида. Случаев немного – 6–10 на 100 тыс. человек, но факт этот зарегистрирован. Хотя 95% случаев миоперикардита легкие, тем не менее, большинство требует короткой госпитализации, и данные по отдаленным исходам пока отсутствуют. В связи с этим вопрос баланса польза/возможный вред для молодежи имеет большое общественное значение, и компаниям-производителям стоило бы провести для этого контингента рандомизированное клиническое исследование с плацебоконтролем для получения точного ответа относительно эффективности бустера.
И еще один вопрос, на который мы не имеем ответа. Западные исследования и западные рекомендации, на основании которых действует Минздрав Украины, абсолютно игнорируют переболевших COVID-19. За два года с начала пандемии не проводилось серьезных исследований того, насколько у таких людей выражена иммунная защита и какая схема вакцинации и ревакцинации была бы для них наиболее эффективна.
Есть единичные израильские публикации о том, что переболевшие COVID-19 в течение шести месяцев имеют лучшую иммунную защиту от инфекции по сравнению с теми, кто вакцинировался двумя дозами Comirnaty от Pfizer-BioNTech и не болел вообще. Можно считать установленным, что вакцинация переболевших с созданием так называемого «гибридного» иммунитета является наиболее эффективным из всех возможных вариантов, но вопрос об эффективности у них бустера и оптимальных сроков вакцинации третьей дозой остается открытым. Поэтому не понятно, что делать, если человек переболел ковидом, потом вакцинировался двумя дозами через 3–6 месяцев – вводить ли еще бустер? И в какие сроки?
Есть и другие варианты. Например, человек вакцинировался двумя дозами, а потом переболел ковидом. Как учитывать факт ковида при определении целесообразности введения бустера и сроков введения? К сожалению, научных исследований, которые давали бы нам ответы на эти вопросы, нет. С точки зрения здравого смысла при принятии решения в подобных случаях следует учитывать (не)принадлежность к группе риска или контакт с близкими из этой группы, возможно, и уровень нейтрализующих антител в единицах BAU.
У меня как у врача, который занимается мониторингом англоязычных научных исследований по лечению и профилактике COVID-19, создалось впечатление, что исследованиями переболевших не хотят заниматься и не вкладывают в это средства.
И теперь о позиции Всемирной организации здравоохранения. ВОЗ считает, что нужно сконцентрироваться на двухдозовой вакцинации тех, кто еще не привит. По моему мнению, это здравая позиция. При появлении Омикрон-волны нужно, прежде всего, увеличить усилия для того, чтобы найти не вакцинированных и вакцинировать их, а не вводить 3–4 дозу молодым и здоровым.
Теперь о безопасности бустерной дозы. В Израиле и Британии бустер уже введен трети населения, и данных о том, что количество побочных эффектов увеличилось относительно стандартной двухдозовой вакцинации, нет. Более того, пока нет данных и об увеличении случаев миокардита после третьей дозы по сравнению с двухдозовой вакцинацией у молодых мужчин. Но это предварительные данные, что и понятно, потому что введением бустера в мире начали заниматься не так давно.
– В Министерстве здравоохранения определили схемы вакцинации бустерной дозой: если, например, была вакцинация CoronaVac, то бустерная доза должна быть Pfizer-BioNTech и т.д. Какая схема вакцинации, по вашему мнению, самая эффективная?
Я встречала две статьи, которые приводят данные исследований из Бразилии, Доминиканы и Гонконга, в которых говорится о низком уровне нейтрализации варианта Омикрон in vitro антителами крови вакцинированных CoronaVac от Sinovac Biotech. Почему из этих стран? Потому что в Западной Европе и Северной Америке не использовали CoronaVac и подобных исследований там просто не может быть. По этим данным, у лиц старше 60 лет, привитых CoronaVac, частота нейтрализации in vitro составляла вообще лишь 9%.
Отсюда вывод – группе риска, которая вакцинирована CoronaVac, стоит отдать предпочтение при введении бустера мРНК-вакцинам от Moderna или Pfizer-BioNTech. И позиция Министерства здравоохранения относительно бустера не позднее шести месяцев достаточно взвешенная.
– Т. е. схема, предложенная Минздравом, оптимальная?
ВОЗ считает, что в качестве бустера лучше всего использовать мРНК-вакцины, но если они недоступны, нужно вводить бустер теми вакцинами, которые есть, особенно людям, относящимся к группам риска. Потому что речь идет о предотвращении высокого риска госпитализации или даже смерти.
Вообще относительно CoronaVac у ВОЗ есть вопросы. Я встретила данные о том, что каждая четвертая доза вакцины в мире – это CoronaVac. Но его не вводили в Западной Европе, США и Канаде. А это именно те страны, где проводят наиболее качественные исследования. В итоге у нас мало научной информации относительно эффективности CoronaVac. Информация, которой мы сейчас располагаем, говорит о том, что людям из группы риска третью дозу вакцины лучше вводить все-таки препаратом Pfizer. Он сейчас в Украине есть в достатке.
Нужно остановиться и подумать о том, что такой высокий процент защиты от тяжелого COVID-19 – это огромное достижение науки
– Сейчас многие получат третью дозу вакцины от ковида, а через полгода, возможно, что и четвертую. Как часто можно вакцинироваться от коронавируса? И что будет с иммунитетом после такого количества вакцинаций?
На этот вопрос пока нет однозначного ответа. Но тут Украине, безусловно, повезло. Мы настолько поздно начали вакцинироваться по сравнению с Израилем и США, что можем ждать, пока Израиль вакцинирует своих граждан четвертой дозой и предоставит данные исследований. У нас есть запас времени.
В обычном израильском СМИ, не в научном издании я встретила интересную заметку. В рамках кампании по введению четвертой дозы в Израиле еще до нового года началось специальное обсервационное исследование, в котором приняли участие 500 медиков, т.к. их вакцинировали первыми. Главный исследователь поделился с журналистом предварительными данными, которые показали, что введение четвертой дозы повышает уровень антител против спайк-белка вируса, но недостаточно эффективно защищает от легкого ковида. Это сообщение не получило дальнейшей огласки, вероятно, потому что было достаточно крамольным. К тому же исследователи не представили численных данных. Поскольку Израиль продолжает введение четвертой дозы всем, вероятно, скоро мы получим точный ответ на этот вопрос.
11 января 2022 года Европейская Медицинская Ассоциация (ЕМА) выступила с предупреждающим сообщением, в котором речь шла о том, что можно думать о введении одной бустерной дозы, возможно – двух, но многократное введение вакцины имеет риск истощения иммунной системы. Т. е. высказала озабоченность тем, насколько оправданно и безопасно в отдаленной перспективе введение четвертой дозы вакцины от COVID-19. Поэтому есть вопросы к тому, насколько эффективно и безопасно введение четвертой дозы вакцины, учитывая то, что вирус-возбудитель COVID-19 продолжает мутировать.
Есть мнение, что значительно перспективнее создание панкоронавирусной вакцины, которая даст приемлемую защиту от разных вариантов COVID-19. И то, что вакцины, созданные против родительского, уханьского, варианта вируса, защищают от тяжелого ковида через шесть месяцев значительно больше, чем на 60%, – это очень хороший результат. Поэтому многие западные специалисты и предлагают сместить акцент в оценке эффективности вакцинации с предупреждения заражения на предотвращение тяжелого и смертельного ковида.
Мир стал жертвой того, что нас приучили к завышенным ожиданиям. Нам вкладывали в голову мысль, что нужно еще немного подождать и будет коллективный иммунитет – вирус исчезнет и мы снимем маски, вернемся к обычной жизни. Но теперь нужно остановиться и подумать о том, что такой высокий процент защиты от тяжелого COVID-19, который обеспечивают имеющиеся вакцины, – это огромное достижение науки.
Использованы фото: facebook Екатерины Амосовой и Shutterstock/FOTODOM UKRAINE
