Антисекреторные средства: обзор препаратов

Продукция соляной кислоты

Соляная кислота (HCl) вырабатывается обкладочными клетками слизистой оболочки желудка. Этот процесс регулируется особым ферментом – Н+,К+-зависимой АТФазой, которую называют протонным насосом, или помпой. Стимуляция секреции желудочного сока и активация Н+,К+-АТФазы осуществляется преимущественно гистамином. В меньшей мере на этот процесс влияют ацетилхолин и гастрин.

При кислотозависимых заболеваниях (КЗЗ) успех терапии напрямую зависит от того, насколько эффективно будет подавлена секреция соляной кислоты. Установлено, что заживление язвы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки происходит при сохранении рН в желудке выше 3 на протяжении 18–20 часов в сутки в течение нескольких недель. С этой целью применяются две группы современных антисекреторных препаратов (АСП) – блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (БН₂Г) и ингибиторы протонной помпы (ИПП). Экстракт белладонны, содержащий атропин и гиосцин, который длительное время был единственным лекарственным средством, надолго снижавшим секрецию HCl, и селективный в отношении желудка М-холиноблокатор пирензепин сейчас уже не используются как АСП.

Блокируем гистамин

Н₂-блокаторы влияют на гистаминовый путь солянокислой секреции. К ним относятся циметидин, фамотидин, ранитидин и др. Механизм их действия основан на блокировании эффектов гистамина при конкуренции с ним на уровне Н₂-гистаминовых рецепторов. Терапевтическая активность БН₂Г обеспечивается их высоким содержанием в крови, поэтому эти препараты приходится принимать несколько раз в день. Поскольку они действуют лишь на один тип рецепторов, то возможна стимуляция других – гастриновых, ацетилхолиновых. Быстрая отмена БН₂Г может сопровождаться развитием синдрома «рикошета» – резким повышением желудочной секреции, приводящим к рецидиву заболевания.
Циметидин – это препарат первого поколения. Сейчас он почти не применяется из-за большого количества возможных побочных действий (угнетает активность микросомальных ферментов печени, обладает антиандрогенной активностью). Его длительный прием может приводить к лекарственному гепатиту, гинекомастии, повышению уровня пролактина, угнетению кроветворения и пр. Представителями последующих поколений БН₂Г являются ранитидин, фамотидин, низатидин и роксатидин. Они имеют гораздо меньше побочных эффектов по сравнению с циметидином и поэтому могут применяться довольно продолжительное время.

Один из наиболее широко рекомендуемых БН₂Г фамотидин превосходит по своей активности и длительности действия (до 24 часов) ранитидин, роксатидин и циметидин. Он может применяться у больных с почечной недостаточностью. В аптеках Украины фамотидин в дозе 10 мг и ранитидин в дозе 75 мг отпускаются без рецепта. Провизор может предлагать их клиентам аптеки с симптомами функциональной диспепсии: изжогой, тяжестью и кратковременными болями в области желудка. При этом следует обращать внимание покупателей, что сохранение симптомов заболевания более двух недель на фоне приема препаратов требует обязательной консультации врача. Оба средства противопоказаны при беременности и кормлении грудью, в детском возрасте, а также при индивидуальной непереносимости.

Основа терапии

Наиболее эффективными препаратами в лечении пациентов с КЗЗ признаны ингибиторы протонной помпы, которые являются замещенными производными бензимидазола. Они вызывают необратимое подавление секреции соляной кислоты независимо от путей ее стимуляции. Достигается это путем «выключения» из работы фермента Н+,К+-АТФазы. Поскольку желудочный эпителий полностью обновляется каждые две недели, потенциальная способность клеток слизистой оболочки желудка к секреции соляной кислоты сохраняется, что объясняет необходимость длительного назначения ИПП при КЗЗ. При их приеме не развивается толерантность, и после их отмены не возникает синдром «рикошета».

Первый представитель ИПП – омепразол – был синтезирован в 1979 году. Позже созданы лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол и др. ИПП являются неактивными пролекарствами. Их активация зависит от состояния печени пациента. Поэтому при низкой активности некоторых ферментов печеночных клеток, особенно цитохрома Р450, эффективность терапии препаратами этой группы может быть недостаточной. Еще одна особенность ИПП заключается в их очень низкой кислотоустойчивости. Для защиты от действия желудочного сока используются плотные желатиновые капсулы или многослойные кишечнорастворимые таблетки. Такие лекарственные формы сложно давать детям и пациентам с кровоточащими эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим в педиатрии предпочтительнее использовать MUPS–формы ИПП (Multiple Unit Pellet System, МАПС), в частности, омепразола. Она представляет собой кислотоустойчивый магний–омепразол, который, попадая в щелочную среду двенадцатиперстной кишки, распадается на быстро всасывающийся омепразол и магний. Каждая единица МАПС покрыта дополнительной защитной оболочкой, а микрогранулы активного вещества спрессованы в одну продолговатую таблетку. Ее можно легко делить, растворять и точно подбирать дозу для каждого пациента. Кроме омепразола, в МАПС-форме выпускается представитель последней генерации ИПП эзомепразол – очищенный левовращающий изомер омепразола. Для неотложных состояний предназначены инъекционные формы.

ИПП различаются по биодоступности, длительности подавления солянокислой секреции, степени лекарственного взаимодействия и пр. В частности, время для возобновления исходной кислотопродукции для ланзопразола составляет около 15 часов, для омепразола и рабепразола – 30 часов, для пантопразола – 46 часов. Пантопразол и рабепразол практически не взаимодействуют с другими лекарственными средствами, их фармакокинетика не зависит от приема пищи. Они мало влияют на активность цитохрома Р450 в печени, поэтому их предпочтительнее использовать у пациентов с патологией печени и другими сопутствующими заболеваниями. Эти средства обладают собственной противомикробной активностью в отношении Helicobacter pylori.

Неотложная помощь

Кроме пероральных, существуют также инъекционные формы антисекреторных препаратов. Показаниями к их применению являются острые желудочно-кишечные кровотечения, перфоративные язвы, невозможность приема ИПП при тяжелых состояниях, а также рефлюкс-эзофагите, в послеоперационный период после полостных операций. Они используются также для профилактики стрессовых язв, в лечении острых панкреатитов и др.

Для остановки гастродуоденальных кровотечений требуется, чтобы рН в желудке был более 6 достаточно долгое время, необходимое для локальной агрегация тромбоцитов и образования тромба. Быстро, в течение первых четырех часов после внутривенного введения, повышают рН в желудке блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов. ИПП начинают действовать позже, поэтому большинство специалистов считают целесообразным одновременное использование инъекционных форм фамотидина и ИПП (омепразола, пантопразола, эзомепразола) при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ и их угрозе.

Читайте также: Язвенная болезнь: чем поможет фармацевт?

Использованы фото Shutterstock/FOTODOM UKRAINE