ГЭРБ: чем поможет фармацевт?

Механизм развития болезни

Обычно пища опускается из ротовой полости вниз по пищеводу и через нижний пищеводный сфинктер (его также называют кардиальным или гастроэзофагеальным) поступает в желудок. В тот момент, когда это происходит, сфинктер расслабляется, чтобы пропустить пищу, а затем снова сжимается, удерживая ее внутри. Однако при некоторых заболеваниях ЖКТ, повышении внутрибрюшного давления, снижении тонуса сфинктера или наличии анатомических помех для его надлежащего закрытия (например, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) содержимое желудка может возвращаться в пищевод, вызывая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ).

Приступ ГЭРБ, как правило, происходит после еды и проявляется изжогой и загрудинной болью, которая иногда иррадирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки. Заболевание также может сопровождаться кашлем, чрезмерной отрыжкой, ощущением постороннего предмета в горле, трудностями с глотанием, горьким или кислым привкусом во рту.
Симптомы ГЭРБ могут значительно ухудшаться по ночам, особенно, если перекусить перед сном, или днем, когда после сытной еды человек решает вздремнуть, поскольку в лежачем положении соляной кислоте легче проникать в пищевод. Усилить их могут и
физическая активность, в частности упражнения для брюшного пресса или наклоны туловища. Факторами риска также считаются:

• некоторые воспалительные заболевания верхних отделов ЖКТ, кото-рые приводят к повышению кислотности желудочного сока, ухудшению моторики и задержке пищи в желудке;
• избыточная масса тела, переедание и ношение тесной одежды, которые создают повышенное внутрибрюшное давление;
• курение и употребление кофе, поскольку никотин и кофеин дополнительно расслабляют кардиальный сфинктер;
• употребление алкоголя, газированных напитков и некоторых продуктов питания, раздражающих пищевод и обладающих рефлюксогенным действием.

Лечить и как можно скорее!

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – весьма «популярная» патология. В среднем она затрагивает примерно 20% взрослого населения. Однако с точки зрения географии распространенность ее не однородна. В Европе она достигает 40%, а вот в азиатских странах практически не встречается.

Терпеть изжогу, которая является основным симптомом ГЭРБ, – плохая идея. Это заболевание требует обязательного лечения. И не только потому, что, согласно исследованиям, резко снижает физическую активность, производительность труда, качество сна и общее качество жизни, но и из-за опасных осложнений. Самым распространенным из них является эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода. Если его лечение начинается поздно и заболевание прогрессирует, то появляются рубцовые изменения пищевода, что со временем приводит к его стриктуре (сужению). У 5–30% больных эзофагитом развивается так называемый синдром Барретта: нормальный плоский многослойный эпителий заменяется на цилиндрический. Это состояние считается предраковым и ассоциируется с аденокарциномой нижней трети пищевода, которая является одним из самых быстрорастущих видов рака, например в США. Кроме того, замечено, что ГЭРБ также увеличивает риск рака горла.

Дыхательные упражнения при ГЭРБ
Диафрагмальное дыхание – несложная практика, которая, как показывают клинические исследования, значительно облегчает симптомы у пациентов с ГЭРБ. Она тренирует диафрагмальную мышцу, окружающую нижний пищеводный сфинктер, стимулирует блуждающий нерв и парасимпатическую ветвь вегетативной нервной системы, уменьшает отрыжку и изжогу. Освоить эту технику очень просто. Нужно лечь на спину, поместив небольшие подушки под голову и под колени. Одну руку положить на верхнюю часть груди, а другую – на живот, чуть ниже грудной клетки. Затем нужно сделать глубокий и медленный вдох (на 3–4 счета), следя за тем, чтобы рука на груди оставалась как можно более неподвижной, а рука на животе, напротив, максимально поднялась. Здесь полезно представить себе, что вы наполняете воздушный шар, расположенный в животе. Надув живот, начинайте еще более медленно (на 6–8 счетов) выдыхать. Сложите губы трубочкой, как будто собираетесь насвистывать, и старайтесь выталкивать воздух мышцами живота. При этом рука на грудной клетке снова-таки должна оставаться практически неподвижной. Повторяйте такое упражнение 3–4 раза в день по 5–10 минут, постепенно увеличивая количество времени и усиливая нагрузку, например, положив на живот книгу.

Нефармакологические методы

Цели лечения ГЭРБ состоят в том, чтобы облегчить или устранить ее симптомы, уменьшить количество рецидивов и их продолжительность, а также предотвратить развитие осложнений. Однако прежде чем рекомендовать какие-либо безрецептурные препараты для лечения диспепсии и изжоги, фармацевты должны рассказать о существовании нефармакологических стратегий для уменьшения тяжести симптомов ГЭРБ. К ним относятся:

• изменение образа жизни – отказ от курения, употребления алкоголя, снижение веса;
• коррекция диеты: полный отказ или значительное уменьшение рефлюксогенных продуктов в рационе;
• изменение режима питания – есть малыми порциями, с перерывом в 15–20 минут между блюдами; не есть позже чем за 3–4 часа до сна;
• исключение физических нагрузок, связанных с повышением внутри-брюшного давления;
• обновление гардероба: отказ от тесной одежды, корсетов, поясов, ремней;
• отдых и сон на высоких подушках (когда тело находится в горизонтальном положении, голова должна быть приподнята хотя бы на 20 см);
• выполнение диафрагмальных дыхательных упражнений.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение ГЭРБ включает прием безрецептурных альгинатных препаратов, которые механически препятствуют забросу содержимого желудка в пищевод, антацидов, снижающих кислотность желудочного сока, или более сильных препаратов, подавляющих образование соляной кислоты, например блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы.

Иногда для нормализации моторики ЖКТ назначают прокинетики, например домперидон или метоклопрамид, однако эти препараты не рекомендуется принимать более 5 дней. Дополнить схему лечения может пантотеновая кислота (витамин B5), которая восстанавливает слизистые оболочки и способствует более быстрому выведению пищи из желудка, и метилметионинсульфония хлорид (иногда называемый витамином U), сокращающий желудочную секрецию и обеспечивающий обезболивающий эффект.

Из нетрадиционных средств при ГЭРБ полезен корень солодки. Его экстракт ускоряет процесс заживления слизистой оболочки пищевода и желудка, а также восстанавливает кислотный баланс. Корень солодки содержит глицирризиновую кислоту, которая и отвечает за его противовоспалительные и иммуностимулирующие
свойства.

Что нужно учесть

Поскольку лечение ГЭРБ довольно длительное, при выборе безрецептурных препаратов следует учитывать такие факторы, как стоимость, противопоказания, потенциальные лекарственные взаимодействия, частота приема лекарств и их способность приводить к дефициту питательных веществ. Так, например, ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые чаще всего используются для лечения ГЭРБ, повышают риск повреждения почек, аритмии и инфаркта миокарда, остеопоротических переломов, пневмонии и псевдомембранозног колита, вызванного бактериями Clostridium difficile. Кроме того, при длительном приеме (а начальный курс терапии неосложненной ГЭРБ составляет в среднем 8 месяцев) они вызывают дефицит магния и витамина B12. Следовательно, в качестве дополнения к ИПП клиенту аптеки фармацевт может предложить витаминно-минеральный комплекс с этими компонентами.

Люди с долгосрочными осложнениями ГЭРБ, например эрозивным эзофагитом или синдромом Барретта, вынуждены принимать препараты, подавляющие желудочную секрецию годами. В таких случаях уменьшить риск развития побочных эффектов можно, принимая ИПП по необходимости или чередуя эти препараты с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.

Особо следует отметить, что прежде чем начать лечение ГЭРБ, дети,подростки и беременные женщины должны получить консультацию врача. Нуждаются в ней и те, кто спустя 2 недели после начала лечения не почувствовал никакого облегчения и не заметил уменьшения симптомов. По статистике резистентная, т.е. нечувствительная к медикаментозной терапии ГЭРБ наблюдается примерно у каждого четвертого пациента. Облегчить состояние таким людям поможет изменение диеты и образа жизни, а в некоторых случаях – хирургическая операция, например установка между желудком и пищеводом кольца из неодимовых магнитов для усиления запирающих свойств кардиального сфинктера.

Осторожно, рефлюксогенно!

Напитки и пища, которые вызывают кислотный рефлюкс, называются рефлюксогенными. Конечно, отказ от них не устранит нарушение функций нижнего сфинктера пищевода, которое является основным механизмом развития болезни, но все же значительно облегчит состояние пациента и послужит профилактикой
осложнений ГЭРБ.

• Жирные продукты замедляют опорожнение желудка. Они вызывают его механическое растяжение и увеличивают давление на нижний пищеводный сфинктер.

• Острая пища (например, перец чили, горчица, васаби) способствует усилению симптомов ГЭРБ путем активации неселективного катионного канала TRPV1, что приводит к болезненному ощущению жжения.

• Цитрусовые фрукты и соки вызывают непосредственное раздражение пищевода. Они содержат лимонную кислоту, которая хоть и имее тнизкий рН, все же повреждает его воспаленную слизистую оболочку.

• Луковые культуры, включая чеснок, в сыром виде очень рефлюксогенны. Механизм этого их действия до конца неясен, но эксперты предполагают, что они ослабляют нижний пищеводный сфинктер, и, кроме того, содержат много фруктозы, что также косвенно способствует ГЭРБ.

• Томаты могут вызывать обострение ГЭРБ через прямое раздражение пищевода из-за их кислотности. Исследования показывают, что томатный сок даже с нейтральным рН так-же вызывает симптомы этой болезни.

• Шоколад содержит теобромин – стимулятор, структурно похожий на кофеин. Как и кофеин, он расслабляет кардиальный сфинктер, вызывая рефлюкс.

• Перечная мята – растительный источник ментола – обычно содержится в конфетах, жевательной резинке, чае и некоторых других напитках. Она также увеличивает вероятность изжоги.

• Газированные напитки вызывают растяжение желудка и снижают тонус сфинктера, поскольку часто содержат лимонную и фосфорную кислоту, кофеин и другие добавки, которые могут оказывать синергетическое действие на рефлюкс.

• Алкоголь способствует риску ГЭРБ по нескольким причинам. Он непосредственно раздражает пищевод, снижает его моторику, негативно влияет на функцию нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, его метаболит ацетальдегид – прямой раздражитель слизистых оболочек желудка и пищевода.