Почему врачи никогда не остановятся
Практикующие врачи часто сталкиваются с ситуацией, когда симптомы и жалобы пациента могут с одинаковой долей вероятности указывать как на бактериальную, так и на вирусную инфекцию. Им отлично известно, что в таких ситуациях стоит уточнить диагноз при помощи лабораторных анализов. Однако результатов придется ждать несколько дней, и за это время состояние пациента может существенно ухудшиться. Поэтому специалисты предпочитают не рисковать и сразу назначают антибиотик. Подобные случаи повторяются очень часто, и бактерии, которые подвергаются воздействию антибиотиков, мутируют, становясь невосприимчивыми к этим препаратам, а затем, размножаясь, передают вновь приобретенные свойства следующим своим поколениям.
Самый простой и очевидный способ разорвать этот порочный круг – убедить врачей не злоупотреблять антибактериальными препаратами и назначать их только в случаях подтвержденных бактериальных инфекций. Однако исследования специалистов из Департамента медицинских наук Университета Лестера (Великобритания), проведенные под руководством доктора Каролин Таррант, убедительно доказали, что по собственной воле врачи никогда не остановятся.
В своей работе эти ученые использовали эволюционную теорию игр, раздел математической экономики, исследующий любые ситуации, в которых затронуты интересы двух и более участников, традиционно называемых игроками. Для каждого такого игрока существует определенный набор стратегий, которые он может применить, руководствуясь своими интересами, т.е. желая получить выигрыш. Однако на его расчет накладываются стратегии других игроков, которые изменяют картину. И ученые, занимающиеся теорией игр, пытаются просчитать результат с учетом взаимного влияния стратегий и воздействия внешних обстоятельств. Применительно к чрезмерному назначению антибиотиков рассуждения исследователей из Университета Лестера выглядели так. Любой врач действует в интересах своего пациента, поэтому назначение антибиотика при подозрении на бактериальную инфекцию всегда является его лучшей стратегией.
Другими словами, он предпочитает гарантировано вылечить своего пациентов сейчас, чем задумываться о том, как отодвинуть катастрофу, которая, возможно, случится в отдаленном будущем. Однако чем больше врачей используют эту стратегию, тем быстрее растет устойчивость бактерий к антибактериальным препаратам.
Трагедия общего достояния
Чрезмерное увлечение врачей антибиотиками по сути является частным случаем трагедии общего достояния, или трагедии общих ресурсов (англ. tragedy of the commons), которая возникает из-за противоречия между интересами личности и общества в вопросах использования ресурсов и благ.
Еще в 1833 году английский экономист Уильям Форстер Ллойд опубликовал брошюру, в которой привел пример трагедии общего достояния. Предположим, существует община фермеров, в распоряжении которой находится одно-единственное пастбище. Каждый фермер выпасает на нем своих овец и коров, и эти животные приносят ему прибыль. Желая повысить свой доход, он может увеличить поголовье скота, однако при этом количество травы на пастбище сократится. И все же это будет ему выгодно, ведь прибыль он положит в собственный карман, а убытки разделит с остальными членами общины.
Может он и уменьшить свое стадо. Общественной травы станет больше, но его личные доходы сократятся. Поскольку каждый человек, прежде всего, действует в собственных интересах, очевидно, что он будет постоянно увеличивать поголовье своего скота, которое будет съедать все большее количество общественной травы. Но если одновременно с ним точно так же поступят и другие члены общины, в скором времени пастбище просто опустеет в ущерб всем. Таким образом, трагедия общего достояния гласит, что ресурс, который принадлежит всему обществу в целом, а не конкретному человеку, вероятнее всего, будет чрезмерно эксплуатироваться, что в конечном итоге приведет к его исчерпанию.
С каждым годом количество устойчивых штаммов бактерий возрастает, а новые препараты появляются все реже и реже, поэтому антимикробную эффективность можно рассматривать как частично возобновляемый ресурс, такой же, как трава на общественном пастбище, рыба в море или питьевая вода. Используя математическую модель динамики репликатора (монотонной нелинейной игровой динамики, используемой в эволюционной теории игр), исследовательская группа под руководством Каролин Таррант показала, что скорость назначения антибиотиков будет увеличиваться до тех пор, пока они не станут бесполезными, если не будут предприняты шаги для изменения правил этой потенциально смертельной игры.
Предложения экономистов
Команда ученых кафедры экономики здравоохранения Оксфордского университета (Великобритания) рассчитала, что в 2050 году устойчивость к антимикробным препаратам станет причиной 10 млн смертей в год и вызовет снижение валового внутреннего продукта (ВВП) на 2–3,5%. Эти цифры коррелируют с прогнозами экологов относительно изменений климата. Так, повышение глобальной средней температуры на 2 °C приведет к сокращению ВВП примерно на 3%, т.е. значимость обеих проблем сопоставима.
По мнению ряда ученых, кризис устойчивости к антибиотикам – это не столько научная и медицинская, сколько экономическая проблема.
В статье, опубликованной в журнале Science, авторы из Оксфорда отметили, что именно детальный экономический анализ позволил составить рекомендации по противодействию глобальному потеплению и принять ряд важных международных договоров, например Парижское соглашение.
Теперь же подобную работу предстоит проделать и в отношении устойчивости к антибиотикам. Без экономистов здесь не обойтись. В первую очередь они должны придумать, как стимулировать фармацевтические компании разрабатывать новые антибиотики. Проблема здесь заключается в том, что придется производить продукт, который общество постарается использовать как можно меньше, чтобы продлить срок его жизни. Следовательно, понадобятся исследовательские гранты и налоговые льготы, чтобы снизить расходы на создание лекарств.
Кроме того, придется сокращать использование уже существующих антибиотиков и в то же время обеспечивать равный и свободный доступ к этим препаратам. Один из вариантов решения такой задачи, предложенный оксфордскими учеными, – создание системы, в которой врачи или клиники будут облагаться налогом на каждый выписанный ими антибиотик. Это могло бы стать достаточно весомым стимулом, чтобы заставить врачей сменить тактику и предотвратить трагедию общего достояния. А собранные деньги можно было бы направить в местные бюджеты для улучшения медицинской помощи или инвестировать в разработку новых антибиотиков. Еще одним решением проблемы является предоставление специальных разрешений или квот на назначение лекарств. Это будет похоже на ограничения, которые были введены во многих странах мира для сокращения выбросов углерода, что-бы предотвратить или, по крайней мере, замедлить глобальное потепление. Однако кроме налогов и квот, которые неизбежно приведут к росту стоимости антибиотиков, экономистам придется разрабатывать и систему субсидий, иначе эти лекарства будут доступны только самым богатым.
Предотвратить трагедию помогут правила, информация и репутация
Далеко не все эксперты верят, что экономические ограничения помогут решить проблему растущей резистентности к антибиотикам. Так, доктор Каролин Таррант и ее коллеги из Университета Лестера отмечают, что такие стратегии могут привести к тому, что медицинские работники будут делать все возможное, чтобы противостоять им. Вместо этого они предлагают использовать коллективные подходы, описанные американским политологом и экономистом Элинор Остром, которая долгое время изучала трагедию общего достояния и в 2009 году была удостоена Нобелевской премии по экономике за свою работу над этой проблемой. Элинор исследовала использование общественных угодий фермеров в швейцарских Альпах, пастбищ кочевых народов Африки, оросительные системы в селениях Западного Непала и пришла к выводу, что некоторым сообществам удается разработать сложные социальные схемы управления природными ресурсами, которые позволяют избегать коллапса экосистем.
Основываясь на работе Элеоноры Остром, ученые из университета Ланкастера сделали вывод о том, что для решения проблемы чрезмерного назначения антибиотиков нужно будет пройти семь основных шагов.
- Установить четко определенные границы и права доступа.
Доступ к антибиотикам должны иметь только обученные специалисты с установленными правами, например врачи, микробиологи или прошедшие профильное обучение фармацевты. Можно разработать и более сложную систему, в которой различные специалисты получат доступ только к определенным типам антибиотиков. А некоторые особо ценные лекарства будут находиться в ведении специальных микробиологических служб, что позволит продлить срок их жизни. - Повысить наглядность и подчеркнуть неизбежность проблемы.
Любые ограничения будут приняты охотнее, если люди убедятся, что эффективность антибиотиков действительно находится под угрозой, а опасность неизбежна и близка. Для этого следует регулярно собирать и распространять данные о растущих уровнях и новых типах резистентности, выдвигать на первый план осложнения, тяжелые случаи, дополняя сухую статистику эмоциональными образами. - Включить механизмы коллективного выбора.
Социальные дилеммы лучше всего управляются при помощи соглашений о коллективном выборе, которыми применительно к антибиотикам могут стать руководящие принципы по их назначению. Чтобы эти правила работали, в их создании должны участвовать все заинтересованные стороны, независимо от существующих иерархий. Это непростая задача, поскольку сообщества, затронутые правилами назначения антибиотиков, являются «вложенными» и «пересекающимися»: больницы, врачи общей практики, аптеки и пациенты должны скоординировать свои действия и достичь консенсуса. - Проводить мониторинг поведения.
Чтобы люди были готовы сотрудничать в деле сохранения ресурсов, им нужна уверенность в том, что другие также вкладываются в сотрудничество. Врачи не должны испытывать беспокойство по поводу коллег, которые не предпринимают усилий по оптимизации назначений. Для этого важно не только отслеживать состояние общественного ресурса, но и мониторить «надлежащее поведение» тех, кто его распределяет, обмениваться информацией об успехах и неудачах. - Использовать социальные и репутационные стимулы и санкции.
Эффективность механизмов коллективного выбора зависит от поощрения или наказания. Схемы финансового вознаграждения врачей за оптимизацию назначения антибиотиков могут быть эффективны, однако более перспективным направлением ученым представляется использование репутационных стимулов и санкций. Позитивные стимулы (признание и поощрение) могут помочь мотивировать людей к сотрудничеству и создать образцы для подражания. - Устранить несоответствие целей и стимулов.
Дилемму лекарственной устойчивости осложняет двойственная роль врачей. Своими назначениями они регулируют доступ к общему ресурсу – антибиотикам, являясь основными защитниками интересов общества в деле сохранения эффективности этих препаратов. Однако это противоречит основной роли врачей, профессиональный долг которых – забота о своих пациентах. Они имеют рациональные и этические причины для того, чтобы ставить интересы одного человека выше интересов общества. Следовательно, нужно разработать новые правила, которые будут отражать этические принципы, затрагивающие права не только нынешних, но и будущих пациентов, которые столкнутся с проблемой лекарственной устойчивости. - Обеспечить механизмы разрешения конфликтов.
Любые правила или руководящие принципы подлежат индивидуальной интерпретации, что может привести к разногласиям. Поэтому нужно создать учреждения или механизмы для разрешения споров о назначении антибиотиков.
