Аллергический ринит и частые респираторные инфекции: две терапевтические цели

Видео: частые ОРВИ у ребенка

Профессор Александр Бредун: «Частые ОРВИ у ребенка. Что должен проверить педиатр и отоларинголог?» (видео на украинском языке)

Как вирусная инфекция влияет на аллергию — и наоборот

Вирусные инфекции могут провоцировать обострения аллергических заболеваний дыхательных путей через активацию эпителиального и врожденного иммунного ответа. С другой стороны, Th2-ассоциированное воспаление может ослаблять локальные противовирусные механизмы. В экспериментальном исследовании Contoli и соавт. в назальном эпителии пациентов с атопическим ринитом выявили повышенную экспрессию IL-4, сниженную экспрессию TLR3 и увеличенную репликацию риновируса RV-16 по сравнению с участниками без симптомов атопии [1]. Это не доказывает, что у всех пациентов с АР выше клиническая частота и тяжелее течение вирусных инфекций, а означает, что есть аспекты, требующие изучения.

Клинические наблюдения: от риновируса до факторов окружающей среды

В исследовании с участием детей с АР примерно у 40% из них был выявлен риновирус. В подгруппе, не получавшей аллергенспецифическую иммунотерапию, наблюдалась прямая корреляция между наличием риновируса и степенью тяжести симптомов АР по визуальной аналоговой шкале [2]. В отдельной анкетной работе с участием 387 респондентов инфекции верхних дыхательных путей, гипертрофия аденоидов и неблагоприятные факторы окружающей среды имели положительные статистические ассоциации с АР [3]. Оба исследования являются основанием для комплексной оценки пациента, но не доказывают причинности или эффективности определенной схемы лечения.

Контроль аллергического воспаления: место интраназальных кортикостероидов

Обновленные рекомендации ARIA–EAACI 2024–2025 рассматривают интраназальные кортикостероиды (ИнКС) как одну из основ лечения АР: их применение по сравнению с отсутствием лечения имеет сильную рекомендацию. При выборе монотерапии ИнКС условно предлагают вместо интраназальных антигистаминных средств с учетом индивидуальных симптомов, предпочтений пациента, доступности и стоимости [4].

Фликс: мометазона фуроат в лечении аллергического ринита

Фликс — интраназальный препарат мометазона фуроата, относящийся к классу ИнКС. Его место в ведении пациентов с АР определяется противовоспалительным действием мометазона и общими принципами выбора ИнКС. Фликс применяют при АР у взрослых и детей от 3 лет. Возрастные показания, режим дозирования, противопоказания следует определять по действующей инструкции препарата. Важно: ARIA не устанавливает преимущества мометазона над всеми другими ИнКС, а для применения у детей информации о преимуществах конкретного ИнКС недостаточно [4].

Другая цель: профилактика повторных респираторных инфекций

Даже при надлежащем контроле аллергического ринита у отдельных пациентов могут часто возникать респираторные инфекции. Врачам стоит отдельно оценивать их частоту, тяжесть, факторы риска, состояние аденоидов, сопутствующие заболевания, вакцинальный статус и потребность в профилактических мерах. Лечение АР само по себе не является доказанной стратегией профилактики острых респираторных инфекций.

Бронхо-Ваксом (OM-85): иммуномодуляция слизистых оболочек

Бронхо-Ваксом содержит OM-85 — стандартизированный бактериальный лизат. По данным доклинических исследований, OM-85 модулирует врожденный и адаптивный иммунный ответ, в частности процессы с участием дендритных клеток, макрофагов и IgA-ассоциированной защиты слизистых оболочек [5]. В клеточных моделях также описано влияние OM-85 на интерфероны I типа, но эти результаты не являются прямым доказательством клинической противовирусной эффективности [6, 7].

Что известно из клинических исследований бактериальных лизатов?

В систематическом обзоре и метаанализе Li и соавт. объединены 19 рандомизированных исследований с участием 1728 пациентов с различными аллергическими заболеваниями; в 17 исследованиях применяли OM-85. В целом вероятность улучшения контроля аллергических симптомов была выше в группах бактериальных лизатов (RR 1,24; 95% ДИ 1,19–1,30). Авторы выявили втрое большее улучшение состояния у больных АР, которые вместе с основной терапией получали бактериальный лизат. Однако эти данные не обосновывают регистрацию OM-85 для лечения АР и не заменяют базисную противоаллергическую терапию [8].

Бронхо-Ваксом в клинической практике: правильное позиционирование

Клиническое назначение Бронхо-Ваксома следует связывать прежде всего с профилактикой рецидивирующих инфекций дыхательных путей в соответствии с действующей инструкцией, а не подавать как стандарт лечения аллергического ринита. Данные об иммунных механизмах и возможном влиянии на аллергические проявления представляют дополнительный научный интерес, однако не доказывают, что препарат предотвращает все вирусные инфекции или что его необходимо назначать каждому пациенту с АР. Перед назначением следует проверить утвержденные возрастные границы, схемы применения и предостережения.

Две терапевтические цели — один персонализированный подход

Для пациента с аллергическим ринитом и частыми респираторными эпизодами целесообразно разделять два подхода. Первый — обеспечить контроль аллергического воспаления с помощью рекомендованных средств, в частности ИнКС (у соответствующих пациентов — Фликса). Второй — оценить потребность в профилактике повторных инфекций, в частности возможность применения OM-85 (Бронхо-Ваксома) по утвержденным показаниям. Такое разграничение согласуется с принципом индивидуализированной терапии и не предполагает автоматического совместного назначения двух препаратов.

Выводы

Аллергия и вирусные инфекции могут влиять друг на друга, однако уровень доказательности разных механизмов неодинаков. Приоритет при АР — адекватный контроль воспаления и симптомов согласно ARIA–EAACI. При рецидивирующих инфекциях дыхательных путей необходима отдельная оценка рисков и возможностей профилактики. Фликс и Бронхо-Ваксом отвечают разным терапевтическим целям, применять их можно только в соответствии с действующими инструкциями.