Пробиотики после антибиотиков: какие выбрать и как правильно принимать

В аптеке это один из самых частых вопросов: «Мне выписали антибиотик, что еще купить для кишечника?» И часто человек уже держит в руках коробку, на которой написано только «лакто- и бифидобактерии» без единого штамма.

Ниже о том, когда пробиотик действительно нужен, у каких штаммов есть доказательства и как сочетать их с антибиотиком, чтобы не выбросить деньги.

Почему после антибиотиков бывает диарея

Антибиотик не различает «плохие» и «хорошие» бактерии. Вместе с возбудителем инфекции погибает часть обычной микрофлоры кишечника. Из-за этого хуже перевариваются углеводы, меняется обмен желчных кислот, и появляется жидкий стул.

Такую диарею называют антибиотик-ассоциированной. По разным данным, она бывает у 5-35% людей, которые принимают антибиотики. Чаще ее вызывают препараты широкого спектра: амоксициллин с клавулановой кислотой, цефалоспорины, клиндамицин, фторхинолоны.

Самый опасный вариант связан с бактерией Clostridioides difficile. Она размножается, когда конкурентов в кишечнике становится меньше, и может вызвать тяжелый колит. Риск выше у людей старше 65 лет, в больнице и после нескольких курсов антибиотиков.

Микрофлора после короткого курса обычно восстанавливается сама за несколько недель, хотя часть видов может возвращаться месяцами. О том, как состав кишечника влияет на усвоение витаминов, мы писали в статье про микробиом и витамины.

Помогают ли пробиотики после антибиотиков

Диарея от антибиотиков. Метаанализ в JAMA 2012 года объединил 82 исследования и показал, что пробиотики снижают риск такой диареи на 42%. У детей результат еще нагляднее: по Кокрановскому обзору 2019 года (33 исследования, больше 6 тысяч детей) диарея была у 8% детей с пробиотиком и у 19% без него.

Clostridioides difficile. Кокрановский обзор 2017 года (39 исследований, почти 10 тысяч участников) показал, что пробиотики снижают риск диареи, вызванной C. difficile, примерно на 60%: с 4% до 1,5%. Американская гастроэнтерологическая ассоциация в 2020 году условно рекомендует некоторые пробиотики для ее профилактики у людей на антибиотиках.

Восстановление микрофлоры. Здесь данные неоднозначны. В исследовании в журнале Cell 2018 года у людей, которые после антибиотиков пили смесь пробиотиков, собственная микрофлора кишечника возвращалась медленнее, чем у тех, кто ничего не принимал. Исследование небольшое, но вывод из него практический: пробиотик имеет смысл для профилактики диареи во время курса и 1-2 недели после. Принимать его месяцами, чтобы «заселить кишечник», оснований нет.

Какие штаммы пробиотиков имеют доказательства

Действие пробиотика зависит от штамма. Результаты одного штамма нельзя переносить на другой, даже если у них одинаковый вид. Поэтому на упаковке ищите полное название: род, вид и код штамма.

В 2020 году род Lactobacillus разделили на 25 новых родов. Поэтому известный штамм Lactobacillus rhamnosus GG теперь правильно называется Lacticaseibacillus rhamnosus GG. На упаковках можно встретить оба названия, это тот же штамм.

Для детей европейское общество детских гастроэнтерологов ESPGHAN рекомендует при антибиотиках именно S. boulardii или L. rhamnosus GG. Кокрановский обзор показал, что работают дозы от 5 млрд КОЕ в день, а меньшие дозы имели более слабый эффект.

В Украине большинство пробиотиков продается как диетические добавки. Новые требования к составу и маркировке добавок мы разбирали в статье про приказ МОЗ № 203. Обратите внимание, указано ли количество КОЕ на конец срока годности: бактерии постепенно погибают при хранении.

Как правильно пить пробиотики с антибиотиками

Когда начинать. В первые 1-2 дня курса антибиотика. В исследованиях, где пробиотик начинали позже, эффект был слабее.

Как развести по времени. Бактериальные пробиотики пьют минимум через 2 часа после дозы антибиотика, чтобы он не уничтожил бактерии еще в желудке. Если антибиотик три раза в день, удобно пить пробиотик посередине между дозами. Сахаромицеты буларди антибактериальные препараты не убивают, поэтому их можно принимать одновременно.

Сколько продолжать. Весь курс антибиотика и еще 1-2 недели после него.

Хранение. Некоторые пробиотики нужно держать в холодильнике, об этом пишут на упаковке. Капсулы в теплой машине летом или на батарее быстро теряют активность.

Питание. Во время курса и после него помогает клетчатка: овощи, бобовые, цельнозерновые, бананы, овсянка. Она служит пищей для собственных бактерий кишечника. Подробнее об этом в статье клетчатка против пробиотиков. Кефир и йогурт тоже подходят, хотя количество бактерий в них неизвестно.

Кому пробиотики нужны больше всего, а кому противопоказаны

Пробиотик при антибиотике больше всего имеет смысл для детей, людей старше 65 лет, тех, у кого уже была диарея после антибиотиков или инфекция C. difficile, и при курсах препаратов широкого спектра. Здоровому взрослому на 5-дневном курсе амоксициллина пробиотик часто не нужен, но и не навредит.

Дети. У детей диарея от антибиотиков случается чаще, чем у взрослых, особенно до 2 лет. ESPGHAN советует L. rhamnosus GG в дозе 10-20 млрд КОЕ в день или S. boulardii 250-500 мг в день. Малышам удобны капли или порошок в саше. Капсулу можно открыть и смешать с ложкой прохладной еды или воды, потому что горячая еда уничтожает бактерии.

Люди после 65 лет. У них выше риск инфекции C. difficile, особенно в больнице и после нескольких курсов антибиотиков. Если человек уже перенес эту инфекцию, пробиотик на следующий курс стоит обсудить с врачом заранее.

Осторожно с пробиотиками при тяжелом иммунодефиците, во время химиотерапии, после трансплантации, при центральном венозном катетере. Описаны случаи, когда сахаромицеты попадали в кровь через катетер. Поэтому в больнице пробиотик открывают подальше от пациентов с катетером.

Еще одно предостережение касается острого панкреатита. В нидерландском исследовании PROPATRIA 2008 года пациенты с тяжелым панкреатитом, которые получали пробиотики через зонд, умирали чаще. Это особая группа, но она показывает, что пробиотик не нейтрален для всех.

Как фармацевт еще напомню: лучшая профилактика диареи от антибиотиков в том, чтобы пить антибиотик только тогда, когда его назначил врач. Самостоятельный прием при простуде вредит и кишечнику, и общей ситуации с устойчивостью бактерий к антибиотикам.

Когда диарея после антибиотиков требует врача

Легкая диарея во время курса обычно проходит за несколько дней после его окончания. Обратитесь к врачу, если:

жидкий стул чаще 3 раз в день дольше 2 дней; в стуле кровь или слизь; температура выше 38 °C; сильная боль в животе; диарея началась через несколько дней или даже недель после окончания курса; есть признаки обезвоживания (сухость во рту, мало мочи, слабость).

В такой ситуации врач может назначить анализ на токсины C. difficile. Препараты, которые останавливают перистальтику, например лоперамид, при подозрении на эту инфекцию самостоятельно не принимают. А если после курса беспокоит вздутие живота, об этом у нас есть отдельная статья.

Вопросы и ответы

Выводы

Пробиотики примерно вдвое снижают риск диареи от антибиотиков и уменьшают риск инфекции C. difficile. Больше всего пользы получают дети, пожилые люди и те, кто принимает антибиотики широкого спектра.

Выбирайте пробиотик с полным названием штамма: у Saccharomyces boulardii CNCM I-745 и Lacticaseibacillus rhamnosus GG больше всего доказательств. Доза от 5 млрд КОЕ в день.

Бактериальный пробиотик пейте через 2 часа после антибиотика, сахаромицеты можно вместе с ним. Начинайте в первые дни курса и продолжайте 1-2 недели после. При тяжелой диарее, крови или температуре нужен врач.

Об авторе

Катерина Брайтенко – украинская журналистка и автор, специализирующаяся на написании статей для фармацевтических изданий. Имеет филологическое образование, полученное в Донецком Национальном университете, и фармацевтическое образование, которое она получила в Национальном фармацевтическом университете в Харькове. Живёт в Киеве, где продолжает карьеру, освещая актуальные вопросы в области медицины и фармацевтики.